Введение. 21 век – век централизации и бурного развития экономики. Поэтому в повседневной суете не всегда и не многим удается придерживаться рационального питания, склоняясь с каждым годом все больше в сторону «FAST FOOD». К тому же немаловажную роль сыграла урбанизация, увеличивающая влияние стрессорного агента на городского жителя. Возросшая проблема подтолкнула И.И. Дедова сформулировать этиопатогенетическую группу риска развития сахарного диабета, являющаяся одной из актуальных проблем, как эндокринологии, так и хирургии [5].
По данным ВОЗ в настоящее время в мире сахарным диабетом болеют более 120 млн. человек и при этом каждые 12-15 лет число их удваивается [9]. На сегодняшний день, исходя из данных доклада «Взгляд на диабет» от 14 ноября 2016 года, число взрослых, живущих диабетом, выросло почти в 4 раза с 1980 года до 422 млн. взрослых в основном за счет сахарного диабета 2 типа, а на долю летальных исходов ежегодно приходится 1,6 млн. человек.
Наиболее частым осложнением сахарного диабета, с которым приходится сталкиваться хирургам, является развитие гнойно-некротических поражений нижних конечностей [1,9]. Высокая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей обусловлена симптомокомплексом анатомо-функциональных изменений, связанных с диабетической микро и макроангиопатией, нейропатией и остеоартропатией, получивших название – синдром «диабетической стопы» [3,10]. Несмотря на проводимую коррекцию обмена веществ, контроля уровня гликемии, использовании инструментальных методов исследования, применении средств и способов, улучшающих микроциркуляцию, не оказали заметного влияния на профилактику развития гнойно-некротических осложнений у данной категории больных, ко всему прочему не дало результатов и ампутация конечности [2,4]. В связи со сложившейся тенденцией решено проанализировать частоту возникновения рецидива гнойно-некротических поражений ампутационной культи у пациентов с сахарным диабетом в Чувашской республике.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, ампутация, Чувашская Республика.
Цель: выявить частоту несостоятельности ампутационной культи у больных с сахарным диабетом.
Материалы и методы: Объектом исследования были пациенты отделения гнойной хирургии БУ «ГКЦ» Минздрава Чувашии. Обследование включало в себя разбор историй болезней у больных с синдромом диабетической стопы, которым выполнялась ампутация нижних конечностей на разных уровнях за период с 01.01.2015 по 01.01.2017 годы.
Результаты исследования и их обсуждение: В ходе исследования получены сведения о 69 пациентах с сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей. Изучение анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных подтолкнуло нас прибегнуть к группировке исследуемого контингента больных. Проанализировав материалы, принято решение выделить следующие признаки для групп дифференцировки. Данные представлены в таблице.
Частота рецидивов ампутационной культи у пациентов с СД
|
Признак |
Частота наблюдений |
|||||
|
Мужчины |
Женщины |
|||||
|
Другие причины обращений за 2015-2017 г. |
Обращение в связи с рецидивом гнойно – некротического процесса в ампутационной культе |
Другие причины обращений за 2015-2017 г. |
Обращение в связи с рецидивом гнойно – некротического процесса в ампутационной культе |
|||
|
После лечения в районных и непрофильных ЛПУ |
После лечения в БУ ГКЦ |
После лечения в районных и непрофильных больницах города |
После лечения в БУ ГКЦ |
|||
|
40-49 лет |
|
1 |
|
1 |
|
|
|
50-59 лет |
6 |
2 |
2 |
4 |
|
|
|
60-69 лет |
11 |
1 |
6 |
5 |
2 |
2 |
|
70-79 лет |
7 |
2 |
5 |
11 |
|
|
|
80-89 лет |
|
1 |
|
|
|
|
|
ИМТ кг/м*2 <24,9 25-29,9 >30 |
|
1 |
|
4 |
|
1 |
|
15 |
5 |
10 |
5 |
1 |
1 |
|
|
9 |
1 |
3 |
12 |
1 |
|
|
|
Вредные привычки (курение, употребление спиртного) |
10 |
5 |
9 |
|
|
1 |
|
Перенесенные травмы |
11 |
3 |
7 |
4 |
2 |
2 |
|
Предшествовавшие оперативные вмешательства на противоположенной ноге Правая Левая |
2 |
|
1 |
1 |
1 |
|
|
1 |
1 |
1 |
1 |
|
1 |
|
|
Артериальная гипертензия 1 ст. 2 ст. 3 ст. |
1 |
|
|
|
|
|
|
12 |
3 |
7 |
7 |
2 |
1 |
|
|
5 |
1 |
3 |
10 |
|
1 |
|
|
ИБС |
7 |
2 |
4 |
9 |
1 |
1 |
|
СД 1 2 |
3 |
|
1 |
1 |
|
|
|
21 |
7 |
12 |
20 |
2 |
2 |
|
|
Диабетическая полинейропатия |
15 |
3 |
3 |
6 |
1 |
1 |
|
Диабетическая ретинопатия |
3 |
1 |
1 |
2 |
|
1 |
|
Диабетическая нефропатия |
2 |
|
1 |
1 |
1 |
|
|
СДС Нейропатическая Нейроишемическая Ишемическая |
4 |
2 |
3 |
1 |
|
|
|
20 |
5 |
9 |
20 |
2 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трофическая язва |
19 |
3 |
1 |
11 |
1 |
|
|
Гангрена Влажная Сухая |
8 |
4 |
11 |
10 |
1 |
1 |
|
|
1 |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
|
Сторона поражения Правая Левая |
17 |
3 |
8 |
14 |
1 |
2 |
|
12 |
5 |
5 |
7 |
2 |
|
|
|
Локализация поражений по фалангам 1 2 3 4 5 |
12 |
4 |
1 |
7 |
2 |
2 |
|
5 |
4 |
3 |
5 |
1 |
2 |
|
|
2 |
4 |
3 |
5 |
1 |
|
|
|
7 |
3 |
7 |
5 |
1 |
|
|
|
7 |
1 |
4 |
8 |
1 |
|
|
|
Амутационный сегмент конечности Бедро правое левое Голень правая левая Стопа правая левая Фаланги 1 2 3 4 5 |
1 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
1 |
|
|
|
1 |
1 |
2 |
1 |
1 |
|
|
|
1 |
|
|
1 |
|
1 |
|
|
1 |
3 |
3 |
|
|
|
|
|
1 |
2 |
2 |
1 |
|
1 |
|
|
4 |
2 |
|
3 |
|
|
|
|
3 |
2 |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
2 |
1 |
|
|
|
|
|
3 |
1 |
1 |
3 |
|
|
|
|
5 |
1 |
1 |
3 |
|
|
|
|
некрэктомия |
19 |
4 |
6 |
11 |
|
|
|
Уровень глюкозы в крови в момент поступления, натощак ммоль/л <6,5 6,5-7,5 >7,5 |
1 |
|
1 |
1 |
|
1 |
|
8 |
1 |
2 |
7 |
|
1 |
|
|
15 |
6 |
10 |
13 |
2 |
|
|
|
Гликилированный гемоглобин, %, в момент поступения < 7% >7% |
7 |
2 |
3 |
8 |
1 |
1 |
|
17 |
5 |
10 |
13 |
1 |
1 |
|
|
Длительность СД, годах 1 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 |
15 |
5 |
7 |
15 |
1 |
1 |
|
7 |
2 |
6 |
3 |
1 |
1 |
|
|
1 |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нерегулярный прием сахароснижающих препаратов |
7 |
2 |
4 |
5 |
0 |
1 |
|
Самолечение |
8 |
2 |
2 |
5 |
1 |
1 |
По данным таблицы количество лиц мужского пола составило 43 (63%), женского пола - 25 (37%). Среди мужчин наиболее частое обращение в возрасте 60-69 лет, у женщин этот показатель чаще встречается в возрасте 70-79 лет. Из общего числа пациентов 92,6 % страдают сахарным диабетом 2 типа, остальные – 7,4 % сахарным диабетом 1 типа.
В ходе наблюдения выполнена градация уровней ампутации на нижних конечностях: на 1 пальце – 7 (15,5%), на 2 – 4 (8,8%), на 3 – 2 (4,4%), на 4 – 6 (13,3%), на 5 – 7 (15,5%), на стопе – 3 (6,6%), на голени – 4 (8,8%), на бедре – 1 (2,2%). Как видим, наиболее часто подвержены некротическим процессам 1, 4, 5 пальцы стоп, что связано не только с патогенетическими изменениями на уровне микрососудистой сети в виде утолщения базальной мембраны капилляров, пролиферации эндотелия и отложении в стенке сосуда гликопротеидов, но и наличием факторов риска. Даже постоянное совершенствование методов оперативного и консервативного лечения не приводит к значительному снижению количества неудовлетворительных результатов, что проявляется необходимостью повторных реампутаций или некрэктомий.
У лиц мужского пола послеоперационный рецидив составил 46,5% , у женского – 16%. Количество произведенных некрэтомий - 50%, а реампутаций (на уровне стоп – 37,5%, на голени – 16,6%, на бедре – 12,5%). Мы считаем, что одна из причин рецидива гнойно – некротического процесса на ампутационной культе у пациентов с сахарным диабетом связана с некорригированием имеющихся факторов риска. Ведущим из них является повышение ИМТ (70,8% имеют избыточную массу тела, 20,8% - ожирение 1-3 степеней). Также немаловажную роль сыграло наличие вредных привычек – у мужчин данный фактор составил 70%, у женщин – 4,16%; перенесенных травм среди обоих полов – 58,3%; сопутствующих заболеваний (АГ- 75%, ИБС – 33,3%); нерегулярный прием сахароснижающих препаратов, таких как манинил, глибенкламид, метформин, инсулин (среди мужчин – 30%, женщин – 25%); самолечения (березовым дегтем, чайным отваром и т.д.) обоих полов – 25%. Поздние осложнения сахарного диабета, к которым относят диабетическую полинейропатию – 42%, диабетическая ретинопатия – 11,6%, диабетическая нефропатия – 7,2%, также сказываются на течении раневого процесса.
Вывод: До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства [6]. Но не стоит недооценивать комплексное влияние факторов риска на ампутационную культю, да и на самого человека в целом. При рассмотрении вопросов этиопатогенеза проблемы диабетической стопы указывалось то, что ведущими факторами риска являются сенсомоторные и автономные расстройства в сочетании с микротравмой [8]. В свою очередь, большую часть механических травм составляет неправильно подобранная обувь. Так, использование узкой обуви увеличивает давление преимущественно на 1 и 5 фаланги стопы, что приводит к ишемии мягких тканей с последующим переходом в некроз; при несоответствующей длине обуви возникают поражения дистальных фаланг стоп; подкладывание толстой стельки также ухудшает прогноз.
Следует обратить внимание на протезирование ампутированой конечностей. Так при операции на стопе по Лисфранку, Шапару применяют ортостатические обуви, на уровне бедер и голеней – протезы с вкладными чехлами из смягчающих материалов для смягчения и уменьшения локального давления на культю [7]. Однако найдется доля пациентов, которая забудет про рекомендации врачей по двигательному режиму и гигиеническому уходу за культей, что в последующем приведет к гнойно-некротическому поражению культи. Важно стремиться снизить массу тела, отказаться от курения, при котором возникает дисфункция эндотелия с преобладанием вазоконстрикции за счет снижения синтеза NO. Необходимо регулярно соблюдать дозовый режим назначенной инсулинотерапии, в случае необходимости коррегировать с эндокринологом. При поздних осложнениях сахарного диабета (диабетическая ретинопатия и полинейропатия) обратиться к специалистам, так как снижение остроты зрения и чувствительности может увеличить вероятность микротравм на ампутационной культе.
Исходя из этого, необходимо улучшить информационную доступность населения о факторах риска развития синдрома диабетической стопы и мерах профилактики ампутаций и реампутаций нижних конечностей.