Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) общепризнанно является одним из самых тяжелых острых сосудистых осложнений, связанных с высоким уровнем смертности. Ежегодно от ТЭЛА погибает около 0,1 % населения Земли. Всемирная Организация Здравоохранения считает ТЭЛА одним из наиболее распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и странах Европы. Исходя из данных о летальности при легочной эмболии (ЛЭ), 34 % смертей были внезапными, в 59 % ЛЭ так и не была диагностирована, и только у 7 % умерших в ранние сроки диагноз ЛЭ был поставлен прижизненно (рис. 1) [2]. По данным разных отечественных авторов, распространенность тромбоэмболии бассейна легочной артерии в России оценивается как 0,5-2 случая на тысячу населения в год [3-4]. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, около 40-50 % больных погибает вследствие отсутствия адекватной терапии. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, существенно ниже – 10 % [1].
Рис. 1. Летальность, связанная с легочной эмболией (по данным ВОЗ)
Цель исследования
Оценить предтестовую вероятность легочной эмболии, а также осуществить прогнозирование летального исхода и его сравнение с фактической летальностью при тромбоэмболии легочной артерии.
Материалы и методы исследования
Нами были проанализированы истории болезни 34 человек (10 женщин и 24 мужчины), находившихся на лечении в клиниках ВМедА с диагнозом ТЭЛА в качестве основного или сопутствующего заболевания во временной промежуток с марта 2012 г. по октябрь 2015 г. Средний срок лечения 13,2±7,4 дня. Возраст обследуемых от 22 до 94 лет, средний – 69,7±16,8 лет. Предтестовая вероятность ТЭЛА проводилась по шкале Geneva и по правилу Wells. Для удобства работы с данными и большей наглядности, пациенты были поделены на три группы по риску смерти. За основу для данного деления была взята шкала PESI: I группа – очень низкий и низкий риск смерти, II группа – умеренный риск смерти, III группа – высокий и очень высокий риск смерти.
Результаты исследования и их обсуждение
В табл. 1 представлены результаты расчета предтестовой вероятности ЛЭ по шкале Geneva и по правилу Wells, а так же прогнозируемая и фактическая летальность.
Таблица 1
Распределение исследуемых по группам риска смерти
|
I группа (n = 15) |
II группа (n = 16) |
III группа (n = 3) |
|
|
От общего числа, % |
44,4 % |
47 % |
8,8 % |
|
Баллы по шкале PESI |
lt; 85 |
86 – 105 |
gt; 106 |
|
Шкала Geneva – низкая вероятность – умеренная – высокая |
4 (11,7 %) 10 (29,4 %) 1 (2,9 %) |
6 (17,6 %) 9 (26,4 %) - |
- 3 (8,8 %) - |
|
Правило Wells – низкий риск – промежуточный – высокий |
3 (8,8 %) 12 (35,3 %) - |
- 15 (44,1 %) 1 (2,9 %) |
- 3 (8,8 %) - |
|
Прогнозируемая максимальная летальность – 2 человека (5,8 %) |
до 1 (3,5 % от данной группы) |
1 человек (7 %) |
до 1 (10 %) |
|
Фактическая внутрибольничная летальность – 9 человек (26 %) |
1 (6,6 %) |
7 (43,7 %) |
1 (33,3 %) |
У всех пациентов оценивались показатели коагулограммы: уровень фибриногена плазмы крови и протромбиновый индекс. Результаты по группам представлены на рис. 2 и 3 соответственно.
Рис. 2. Уровень фибриногена в группах
Рис. 3. Протромбиновый индекс в группах
Генетически обусловленная склонность к тромбозу безусловно играет важную роль в патогенезе. До сих пор отсутствуют четкие представления как о её причинах, так и о распространенности в общей популяции. Было установлено, что венозный тромбоз имеет полигенный характер, т.е. обусловлен наличием целого спектра различных молекулярно-генетических аномалий. Мы провели лабораторное исследование крови на аллельный полиморфизм нескольких генов, вовлеченных в регуляцию гемостаза. Исследовались образцы крови 21 человека с основным диагнозом: Венозный тромбоз. Были выделены 2 группы: 1 группа (11 человек) – проводилось типирование генов, ассоциированных с нарушением фолатного цикла; 2 группа (10 человек) – с риском развития тромбофилии. Частота аллельного полиморфизма MTRR: 66 A gt;G представлена в табл. 2. Ген MTRR кодирует редуктазу, его полиморфизм приводит к снижению функциональной активности фермента и к росту уровня гомоцистеина в крови.
Таблица 2
Частота аллельного полиморфизма MTRR: 66 A gt;G
|
Генотип |
Встречаемость |
|
MTRR: 66 G/G |
81,8 % |
|
MTRR: 66 A/G |
18,2 % |
Во 2 группе исследуемых был отмечен полиморфизм PAI-1: 675 5G gt;4G и ITGA2: 807 C gt;T. Это гены, кодирующие Серпин-1 (антагонист тканевого активатора плазминогена) и Интегрин (тромбоцитарный рецептор к коллагену) соответственно. Частота полиморфизма данных генов представлена в табл. 3.
Таблица 3
Частота полиморфизма
|
Генотип |
Встречаемость |
|
PAI-1: 675 5G/4G |
50 % |
|
PAI-1: 675 4G/4G |
40 % |
|
ITGA2: 807 C/T |
40 % |
|
ITGA2: 807 T/T |
30 % |
При полиморфизме PAI-1: 675 5G gt;4G отмечается повышение уровня Серпин-1 и снижение фибринолитической активности крови. Полиморфизм ITGA2: 807 C gt;T приводит к изменению свойств тромбоцитарных рецепторов к коллагену и увеличению скорости адгезии тромбоцитов.
Выводы
В каждой группе у большинства пациентов риск вероятности ЛЭ оказался промежуточным; фактическая летальность превысила ожидаемую (26 % вместо 5,8 %), что свидетельствует о невысокой клинической значимости отдельного использования данных шкал для прогнозирования смертельного исхода у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.
В целях скрининговой диагностики и уточнения механизма патогенеза венозного тромбоза рекомендуется исследование крови на аллельный полиморфизм генов, вовлеченных в регуляцию гемостаза.