Рак щитовидной железы является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью эндокринной системы и составляет 1–3 % в общей структуре онкологической заболеваемости [3].
В мире ежегодно регистрируется около 150 тысяч новых случаев рака щитовидной железы. И, согласно статистике, в настоящее время отмечается стремительный рост заболеваемости данной патологией [2]. Что в большей степени связано с ростом выявляемости рака щитовидной железы вследствие внедрения в клиническую практику высокоинформативных методов исследования, позволяющих обнаруживать в щитовидной железе непальпируемые образования размером от 4 мм [3].
Также отмечается, что среди абсолютного числа заболевших раком щитовидной железы преобладают женщины. Согласно данным ВОЗ, на их долю приходится 2,7 % всех онкологических заболеваний щитовидной железы, а мужчины составляют всего лишь 0,7 % [5, 7, 9]. За последние 13 лет стандартизированный показатель заболеваемости раком щитовидной железы среди женского населения вырос в 7 раз [1].
Основная доля рака щитовидной железы, порядка 90–95 %, имеет фолликулярно-клеточное происхождение, остальные 5–10 % опухолей – парафолликулярного (С–клеточного) [11].
По степени дифференцировки выделяют дифференцированный, умеренно дифференцированный и недифференцированный рак щитовидной железы. Дифференцированный фолликулярно-клеточный рак, к которому относят папиллярный и фолликулярный рак, составляет 65–85 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы и имеет благоприятный прогноз и 95 % пятилетнюю выживаемость. Однако 15 % этого рака рано метастазирует. Папиллярный рак – самая часто встречаемая форма рака щитовидной железы, составляет 80 %, фолликулярный рак встречается в 10–15 %.
Высокоагрессивные малодиффернцированные формы рака, такие как анапластический и плоскоклеточный, встречаются в 1–1,6 % и связаны с высоким риском летального исхода [11, 12].
На сегодняшний день, важнейшими вопросами хирургического лечения больных раком щитовидной железы являются: определение оптимального варианта операции, а также выбор доступа в начале и в ходе операции. Выбор объема хирургического вмешательства определяется главным образом локализацией образования, размерами первичной опухоли и объемом поражения регионарных лимфатических коллекторов, наличием инвазии в те или иные анатомические структуры [8]. Стандартной операцией по удалению рака щитовидной железы является тотальная или субтотальная тиреоидэктомия. Подобный объем операции снижает риск местного рецидива заболевания, сопряжен с минимальным риском осложнений и базируется на доказанном повышении выживаемости среди больных [6].
Наиболее часто встречающиеся осложнения при операциях на щитовидной железе связаны с повреждением щитовидных артерий (0,3–5 %), возвратных гортанных нервов (0,3–13,5 %) и околощитовидных желез (3,5–34,2 %), что обусловлено высокой вариабельностью топографии данных анатомических структур [4, 10].
Исход при раке щитовидной железы зависит от нескольких факторов: размера и типа опухоли, от того, есть ли метастазы в различные части тела (головной мозг, легкие, печень), от возраста пациента на момент выявления заболевания [3].
Цель исследования: изучить частоту заболеваемости раком щитовидной железы, половую приверженность, преобладающую морфологическую структуру, выбор оптимальной тактики лечения пациентов и риск послеоперационных осложнений.
Материалы и методы исследования
На базе хирургического отделения № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» был проведен ретроспективный анализ 727 медицинских карт пациентов, проходивших оперативное лечение по поводу заболеваний щитовидной железы, из них рак щитовидной железы интра- или постоперационным путем был установлен у 37 человек. В исследование включали лиц обоих полов. Из них 32 женщины (86,5 %) в возрасте от 26 до 73 лет и 5 мужчин (13,5 %) в возрасте от 40 до 66 лет. Средний возраст больных составил 51,35 ± 1,95: женщин – 51,53 ± 2,17, мужчин – 50,2 ± 3,94. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
|
Пол |
Возрастные группы по ВОЗ |
Всего |
||||||||
|
18–44 |
45–59 |
60–74 |
75–89 |
|||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Мужчины |
1 |
10,0 |
3 |
16,7 |
1 |
11,1 |
- |
- |
5 |
13,5 |
|
Женщины |
9 |
90,0 |
15 |
83,3 |
8 |
88,9 |
- |
- |
32 |
86,5 |
|
Всего |
10 |
100 |
18 |
100 |
9 |
100 |
- |
- |
37 |
100 |
Все 37 пациентов поступили в плановом порядке. При поступлении больные чаще всего предъявляли жалобы на чувство нехватки воздуха, одышку, ощущение комка или инородного тела в горле, нарушение глотания, боль в области шеи, кашель и осиплость голоса. Проводимые диагностические исследования включали в себя: исследование крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) и биохимическое исследование на уровень кальция, фосфора, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПАБ). В каждом конкретном случае выбор методики операции определялся индивидуально в зависимости от общего состояния больных и данных клинико-инструментальных методов исследования и интраоперационной ситуации.
Результаты исследования и их обсуждение
Большая часть больных находилась под наблюдением эндокринолога с диагнозами: узловой эутиреоидный зоб, диффузный токсический зоб, диффузно-узловой токсический зоб, узловой токсический зоб, гиперпаратиреоз. Продолжительность наблюдения пациентов у эндокринолога приведена в табл. 2.
Таблица 2
Продолжительность наблюдения у эндокринолога
|
№ п/п |
Период наблюдения у эндокринолога |
Количество человек |
|
|
абс. |
% |
||
|
1 |
До 1 года |
4 |
10,81 |
|
2 |
1–5 лет |
24 |
64,86 |
|
3 |
5–10 лет |
5 |
13,51 |
|
4 |
Более 10 лет |
2 |
5,41 |
|
5 |
Не наблюдались |
2 |
5,41 |
У 7 (18,92 %) больных имела место сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы – гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени. У 2 (5,41 %) наблюдалось сочетание гипертонической болезни с митральной недостаточностью 2 степени, а у 1 (2,7 %) – с бронхиальной астмой и раком тела матки. В каждом конкретном случае взвешивались все показания и противопоказания к предстоящему оперативному вмешательству, оценивался операционный риск. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению выявлено не было.
Явления тиреотоксикоза наблюдались у 1 (2,7 %) больного в виде кардиомиопатии.
Согласно результатам биохимического анализа крови пациентов: средний уровень кальция составил 2,32 ± 0,03 ммоль/л при норме 2,2–2,5 ммоль/л, средний уровень фосфора – 1,24 ± 0,06 ммоль/л при норме 0,87–1,45 ммоль/л.
По данным УЗИ средний объем щитовидной железы составил 29,76 ± 4,06 см3, а средний объем узла – 4,23 ± 0,93 см3.
В дооперационном периоде 12 (32,43 %) больным была проведена ПАБ, по результатам которой у 6 (16,22 %) больных был выявлен рак щитовидной железы. Таким образом, информативность ПАБ составила 50 %. У 31 (83,78 %) пациента диагноз установлен при экспресс-биопсии или при послеоперационном патогистологическом исследовании.
Объем операции у данных пациентов представлен следующим образом: подавляющему числу, а именно 29 (78,38 %) больным, была выполнена тиреоидэктомия. Гемитиреоидэктомия проведена в 6 (16,21 %) случаях, а субтотальная резекция – в 2 (5,41 %).
По данным послеоперационного патогистологического исследования выявлены следующие морфологические формы рака: папиллярная микрокарцинома, папиллярный рак, фолликулярный рак, медуллярный рак и смешанные формы рака. Распределение рака по морфологической структуре представлено в диаграмме (рисунок).
Распространенность рака щитовидной железы по морфологической структуре
При анализе ближайших послеоперационных осложнений парез гортани был выявлен в 1 (2,7 %) случае, кровотечение также в 1 (2,7 %). Данные осложнения наблюдались только в случае проведения операции субтотальной резекции щитовидной железы.
Заключение
Таким образом, основываясь на проведенный ретроспективный анализ 37 медицинских карт пациентов, проходивших оперативное лечение по поводу рака щитовидной железы с 2014 г. по 2016 г., мы сделали вывод, что среди пациентов преобладали лица женского пола в возрасте от 45 до 59 лет. Большая часть больных, а именно 24 (64,86 %), находились под наблюдением эндокринолога 1–5 лет, не наблюдались – 2 (5,41 %). Значительная часть – 15 (40,54 %) человек наблюдались по поводу узлового эутиреоидного зоба. Выбор тактики лечения рака щитовидной железы в каждом конкретном случае выбирался индивидуально. Большинству пациентов – 29 (78,38 %) выполнялась тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы), таким образом, снижался риск возникновения рецидива заболевания, так как неоправданно оставленные ткани могут повлечь вероятность его возникновения. По результатам нашего исследования, папиллярная микрокарцинома оказалась наиболее часто встречаемой формой рака щитовидной железы, была выявлена у 18 (48,65 %) больных.