Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

«... тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой-либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе».

Де Кервен (1928 г.)

Среди эндокринной патологии заболевания щитовидной железы стоят на втором месте после сахарного диабета. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, который приводит к различным заболеваниям щитовидной железы [1]. Российская Федерация относится к йододефицитным регионам и в последние 20 лет отмечается рост заболеваемости щитовидной железы. В динамике по РФ за 2000–2008 гг. темпы роста заболеваемости болезнями эндокринной системы среди взрослых в возрасте от 18 лет и старше составил 158 % (на 100 тыс. населения соответственно 5922,7 против 3747,9 и 965,5 против 610,1) [2]. Ниже представлены данные о распространённости основных форм заболеваний щитовидной железы. Диффузный эутиреоидный зоб является диффузным увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции вследствие недостаточного содержания йода в продуктах питания. Если частота встречаемости зоба составляет более 5 % среди населения, то регион считается эндемическим по зобу. Диффузный эутиреоидный зоб считается болезнью в молодых людей. Более чем в 50 % случаев он развивается до 20-лет, в 20 % случаев – до 30 лет. Общая заболеваемость, однако, не превышает 5 % [3]. В России заболеваемость диффузным токсическим зобом в различных регионах страны составляет от 20 до 50 случаев на 100 000 населения. При этом болеют преимущественно женщины трудоспособного возраста от 18 до 50 лет. В США в рамках исследования NHANES III, проведенного в 2002-2003 гг. манифестный тиреотоксикоз выявлен у 0,5 % взрослого населения, а субклинический – у 0,8 % [4]. Узловой зоб относится к наиболее распространенной патологии щитовидной железы. Он определяется при пальпации не менее чем у 2–5 % в общей популяции. В йододефицитных районах распространенность узлового зоба может достигать 7-20 % [5]. С возрастом распространённость узлового зоба увеличивается; у женщин узловой зоб встречается в 5–10 раз чаще, чем у мужчин. Частота новых случаев пальпируемых узловых образований составляет около 0,1 % популяции в год. В структуре узлового зоба на коллоидный зоб приходится около 85–90 %, на аденомы – 5–8 %; на злокачественные опухоли – 1–5 % [6]. Хронический аутоиммунный тиреоидит впервые был описан японским хирургом Н. Hashimoto в 1912 г. Популяционная частота хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАТ) составляет 5–7 %, но у женщин после 50 лет она достигает 30 %. Мужчины страдают данным заболеванием в 10 реже, чем женщины. По данным литературы средний возраст больных составляет 40-50 лет [7].Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, растущая из эпителия щитовидной железы. Это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных органов. Известно, что рак щитовидной железы встречается в 3-3,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Пик заболеваемости РЩЖ по данным различных авторов приходится на возраст 41 – 45 лет, но нередки случаи диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы (ЩЖ) в молодом, юношеском и даже детском возрасте. Ежегодный прирост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) в различных странах варьирует от 2 до 12 % [8]. В РФ в последние годы ежегодный темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы составляет в среднем 3,5 % в год [9]. За период с 1995 по 2010 год заболеваемость РЩЖ в мире и по России возросла с 2,8 до 6,3 случаев на 100000 населения[10]. Прирост заболеваемости с одной стороны можно объяснить улучшением качества диагностики, с другой стороны он может быть связан с такими факторами, как воздействие ионизирующей радиации. Данные приведенные Тронько Н.Д. в его докладе «Щитовидная железа и радиация (фундаментальные и прикладные аспекты: 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС)» указывают, что заболеваемость раком щитовидной железы у детей подвергшихся радиации в 10-15 раз выше, чем у тех, кто родился после 1987. Среди подростков, родившихся до аварии, частота возникновения рака щитовидной железы была в 3-5 раз выше в регионах, прилегавших к Чернобыльской АЭС [11].При лечении заболеваний ЩЖ до сих пор ведущую роль играет хирургический способ. Несмотря на отработанную методику выполнения, хирургические вмешательства на ЩЖ остаются одними из самых сложных в хирургии и сопровождаются большим количеством специфических осложнений, развивающихся после этих операций [12].Так, по данным литературы, частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва может доходить до 20 %, которые, однако, редко диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины[13]. Другим серьезным осложнением является послеоперационный гипопаратиреоз. Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз развивается в 6,9–46 % случаев и характеризуется восстановлением нормального фосфорно-кальциевого обмена в течение 1 года после операции. При наличии снижения уровня паратиреоидного гормона и гипокальциемии более 12 месяцев говорят о стойком гипопаратиреозе. Даже в руках у опытных хирургов частота развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза составляет от 0,9 до 1,6 % [14].Послеоперационные кровотечения по данным литературы встречаются от 0,1 до 9,0 % [12]. Данный вид осложнений опасен тем, что гематома в области ложа ЩЖ может не только механически сдавливать дыхательные пути, но и, распространяясь по межмышечным пространствам в средостение и область сосудисто-нервного пучка, может приводить к раздражению блуждающих нервов с последующей рефлекторной остановкой сердечной деятельности и дыхания.

Цель исследования

Выбор оптимальной тактики лечения на основе анализа характера и структуры тиреоидной патологии при различных заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез.

Материалы и методы исследования

В работе проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 727 больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидной железы с 2014 г до 2016 г. в хирургическом отделении №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Среди них мужчин было 74 (10,2 %) и 653 женщины (89,8 %). Средний возраст больных составил 49,4 ± 12,9 лет, мужчин 48,3 ± 12,5 лет, женщин 49,5 ± 12,9 лет. Статистически значимые различия в возрасте пациентов между мужчинами и женщинами не выявлены. 726 больных поступали в плановом порядке, одна больная поступила и оперирована в экстренном порядке с клиникой стеноза гортани и дыхательной недостаточностью из-за экстраорганной компрессии и пареза гортани вызванной зобом больших размеров.

При поступлении больные чаще всего предъявляли жалобы на чувство нехватки воздуха, одышку, наличие узла или инородного тела на передней поверхности шеи, сердцебиение. Объем проводимых диагностических исследований включал выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, T3, Т4, ТТГ, при необходимости СКТ. Минимальный объем ЩЖ составил 5,36 см3, максимальный 296 см3. Объем оперативного вмешательства зависел от результатов клинико-инструментальных методов исследования и интраоперационной ситуации.

Результаты исследования и их обсуждение

Все больные поступали после амбулаторного обследования у эндокринолога с клиническими диагнозами (табл. 1): узловой эутиреоидный зоб 371 (51 %), диффузно-узловой эутиреоидный зоб 15(2,1 %), диффузный эутиреоидный зоб 2 (0,3 %), диффузный токсический зоб 132(18,2 %), диффузно-узловой токсический зоб 36(5,0 %), узловой токсический зоб 97(13,3 %), аутоиммунный тиреоидит 9(1,2 %), рак ЩЖ 33(4,5 %), рецидивный зоб 27(3,7 %), аденома ПЩЖ 5 (0,7 %).

У 155(21,3 %) больных имелась сопутствующая патология, среди которой преобладала сердечнососудистая патология (табл. 2). У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями взвешивали все показания и противопоказания к операции, оценивали операционный риск и в каждом случае решали вопрос индивидуально. В большинстве случаев при абсолютных показаниях к операции отказ от нее был редким исключением. Таким образом, противопоказаний к операциям на ЩЖ по нашим наблюдениям мы не находили или они носили временный характер. Тяжелые сердечнососудистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и атеросклероз), осложненные отеками, застойной печенью, асцитом, подлежали предварительному лечению с целью компенсации. К временным противопоказаниям относили острые инфекции (грипп, ангина, воспаление легких) и острые гнойные заболевания.

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом по О.В. Николаеву доступом по Кохеру. При этом обнажали переднюю поверхность ЩЖ, затем проводили мобилизацию ее связочного аппарата, перевязку нижних щитовидных артерий и вен. Резекцию долей ЩЖ начинали с пересечения перешейка. Затем, потягивая за него в латеральном направлении, проводили мобилизацию и резекцию вначале левой, затем правой доли ЩЖ таким образом, чтобы сохранить ее ткань в трахеопищеводной борозде.

У больных с аденомой ЩЖ полностью удаляли одну долю с аденомой и перешеек ЩЖ.

В последнее время при больших размерах ЩЖ (более 40 см3) более широко стали проводить тиреоидэктомию единым блоком без пересечения перешейка. Обработку верхней и нижней щитовидной артерии начинали с выделения и лигирования сосудов на поверхности капсулы. Окончательную мобилизацию проводили с боковых поверхностей ее долей. При этом последовательно разделяли элементы связки Берри. После мобилизации долей от боковой поверхности шеи, перешеек отделяли от передней поверхности трахеи в направлении противоположной доли. Вторую долю аналогичным образом. ЩЖ удаляли единым блоком. В ложе удаленной железы устанавливали резиновые выпускники. Рану зашивали косметическим швом.

Структура выполненных хирургических вмешательств на ЩЖ представлена следующим образом (табл. 3): гемитиреодэктомия – 172 (23,8 %), субтотальная резекция ЩЖ – 45(6,2 %), тиреоидэктомия – 505(70 %).

По данным послеоперационного патогистологического исследования узловой, диффузно-узловой, диффузный эутиреоидный зоб наблюдался у 388 пациентов. Из них разной степени выраженности лимфоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани наряду с макро-микрофолликулярными разрастаниями отмечена у 239 (61,5 %) из них. Наряду с коллоидными узлам у 44(11,3 %) пациентов при гистологическом исследовании обнаружились узлы опухолевой природы: фоликуллярная аденома 49 (12,6 %), аденома из В клеток у 10 (2,6 %) , аденома А клеток у 1 больного(0,25 %), рак у 12 (3,1 %) пациентов. Различные виды тиреоидитов, в т.ч. лимфоматозный, гигантоклеточный тиреоидит, тиреоидит Хашимото наблюдались у 30 (7,7 %)больных. Узловой зоб с аутоиммунным компонентом у 22(5,7 %) больных.

Тиреотоксический зоб в анализируемой группе пациентов наблюдался у 265 больных, из них у 138 (52,1 %) больных констатировался узловой (многоузловой) зоб, в том числе с фоликуллярной аденомой у 34 (12,8 %), аденома из В клеток у 4(1,5 %), диффузный токсический зоб у 62 (23,4 %), токсическая аденома ЩЖ у 14( %), аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием 13(4,9 %), папиллярный рак щитовидной железы у 6 (2,2 %), аденома В клеток 1(0,3 %).

Злокачественные новообразования по данным гистологического исследования операционного материала выявлены у 33 больных. Причем при поступлении диагноз рака ЩЖ был диагностирован, только у 16 (48,5 %), в остальных случаях диагноз был выставлен после патогистологического исследования операционного материала. Среди гистологических форм фолликулярный рак наблюдался у 2 (6 %) больных, папиллярный рак у 30 (90 %), рак папиллярно-фолликулярного строения у 1 больного.

Характер оперативных вмешательств при заболевании ПЩЖ представлен следующим образом: паратиреоидэктомия-1, тиреоидэктомия-3, гемитиреоидэктомия-1. Причем в одном случае аденома ПЩЖ сочеталась с папиллярным раком ЩЖ, в двух с узловым эутиреоидным зобом, что потребовало выполнения тиреоидэктомии.

Во всех случаях наблюдался первичный гиперпаратиреоз, в одном из них в тяжелой форме, с выраженной остеодистрофией. Уровень паратгормона колебался от 68 до 136 ед/л.

Анализ осложнений после операций на ЩЖ и ПЩЖ показал, что частота повреждения возвратного гортанного нерва при выполнении операций на этих органах была у 12 (1,65 %) больных, причем в двух случаях потребовалось наложение трахеостомы, в одном случае запланирована дооперационно (см. клинический пример), кровотечение в послеоперационном периоде наблюдалось у 3 (0,4 %) больных, послеоперационный гипопаратиреоз, потребовавший медикаментозной коррекции у 18 (2,5 %) больных (табл. 4).

Заключение

Распространенность заболеваний ШЖ растет в течение последних десятилетий, что связано с улучшением диагностики и выявляемости данной патологии. Так по нашим данным, преобладающее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ, были пациенты с узловым, диффузно-узловым и диффузным эутиреоидным зобом 388(53,3 %). На втором месте были больные с токсической формой зоба 265(36,4 %). Среди пациентов, традиционно преобладали лица женского пола во всех нозологических группах. При операциях на ЩЖ индивидуальный подход должен быть основополагающим в выборе тактики лечения, но в своей работе мы придерживаемся принципа максимальной хирургической радикальности, особенно в лечении больных с токсическими и многоузловыми формами зобов, поскольку неоправданное оставление ткани может повлечь риск возникновения рецидива заболевания. Так по результатам нашей работы процент тиреоидэктомий за последние 3 года (2014-2016 гг.) составил 70,1 %. Причем увеличение процента радикальных операций по нашим данным не привел к существенному увеличению доли специфических осложнений (повреждение возвратного нерва – 1,65 %, кровотечение – 0,4 %, гипопаратиреоз – 2,5 %).