Врач должен лечить не болезнь, а больного.
Гиппократ.
Успех любого лечения, будь то зубопротезирование или пластическое восстановление костно-суставного аппарата ЧЛО напрямую зависит от обширности охваченного спектра возможных причин развившихся патологий. Верным подходом к предотвращению рецидивов является комплексный подход к их диагностике и дальнейшему лечению. [10].
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является одним из наиболее активно работающих суставов человека. Сложность анатомического строения и биомеханики обусловливает высокую частоту его дисфункции. Заболевания ВНЧС могут выступать в качестве пусковых и поддерживающих факторов в развитии системной патологии, особенно ревматических заболеваний. По данным Кильметова Р.Ф., в 20% случаев ревматоидный артрит дебютирует именно с поражения ВНЧС [7].
Чтобы детально разобраться в тонкостях патологий ВНЧС, необходимо иметь представление о его анатомии и функциональных особенностях, биомеханике и системных патологиях, способных вызвать нарушения в суставе.
Целью обзорной работы стало изучение максимально широкого спектра факторов, необходимых для оценки состояния ВНЧС, диагностики и комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Обзор литературы по теме
Для более детального рассмотрения проблемы, необходимо было ознакомиться с основными анатомическими образованиями ВНЧС, о которых доступно изложено в статье «Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы» Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярёва 2009г. [1].
Работы А.К.Иорданишвили и W.E.Bell дали возможность дифференцировать заболевания височно-нижнечелюстного сустава по этиологии и патогенезу, а Хачатурян Эмилия Эдуардовна осветила проблему болевого синдрома ВНЧС. [2,3]
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может обозначаться разной терминологией, например: височно-нижнечелюстное расстройство, кранио-мандибулярный синдром, миофасциальный дисфункциональный синдром, артикуляционно-окклюзионный и т.д. [4].
Заболевания ВНЧС. Общие сведения и методы лечения.
В настоящее время стоматологи и челюстно-лицевые хирурги различают следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС:
Дисфункции:
А) Мышечно-суставная дисфункция - нарушение координированной функции жевательных мышц височно-нижнечелюстного сустава и взаимного расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава (головки нижней челюсти и диска относительно суставного бугорка). К данной патологии может привести: некачественная припасовка и стабилизация съемных и фиксация несъемных протезов, повышение или снижение высоты нижнего отдела лица при протезировании несъемными конструкциями протезов, неправильный выбор конструкции, чрезмерное препарирование жевательных зубов, отсутствие стабильной окклюзии после лечения. [1].
Б) Болевая дисфункция.
Существует две наиболее распространенных классификации болевой дисфункции ВНЧС:
1. Классификация Американской академии Рото-лицевой боли: мышечно-связочная-миогенная, суставно-связочная-артрогенная, смешанная.
2. Классификация, основанная на Исследовательских Диагностических Критериях для ВНЧС- расстройства, заключающих в себе алгоритмы постановки диагноза по двум осям: I ось содержит показатели клинической диагностики, II ось оценка психологической дизадаптации пациентов с заболеваниями ВНЧС. [3].
2) Артриты.
Воспалительный процесс, может проявляться при травме, аллергических состояниях и действии местной или общей инфекции в области ВНЧС. Различают инфекционный, неинфекционный и травматический артриты (острую и хроническую стадию болезни).
3) Артрозы.
К артрозам может привести функциональная перегрузка в результате патологии зубных рядов: аномалии прикуса, нарушение окклюзии и артикуляции зубов, неправильное одностороннее жевание, ошибки в протезировании
4) Анкилозы.
Анкилоз- это фиброзное или костное сращение суставных поверхностей и вследствие этого частичное или полное отсутствие подвижности в суставе. Причиной анкилоза могут быть острые и хронические заболевания сустава, гнойные артриты, остеомиелит головки нижней челюсти, переломы отростка.
5) Опухоли.
Кроме этого, при изучении заболеваний ВНЧС принято выделять вывихи и подвывихи, контрактуры нижней челюсти (сведение челюстей), а также парафункции жевательных и мимических мышц челюстно-лицевой области. [2].
По мнению Л.Л. Колесникова и С.Д. Арутюнова, основными причинами возникновения нарушений мышечно-суставного комплекса могут быть 2 фактора: окклюзионно-артикуляционные и психогенные факторы.
Причинами артрита, артроза и анкилоза в большинстве случаев являются системные заболевания, инфекции, нарушения обмена веществ и т.д., но также, их могут провоцировать и травмы. ВНЧС тесно связан со многими органами и системами, поэтому может подвергаться изменениям при общей патологии. Кроме того, сустав при нарушении собственной функции в состоянии оказывать неблагоприятное влияние на находящиеся в смежных областях системы. [1,3]
По мнению Шипика Д.В., важную роль в развитии заболеваний ВНЧС играют аномалии прикус, составляющие от 34% до 87% в зависимости от числа обследованных. [5, 6, 10].
Рис.1 Этиологические факторы дисфункции сустава [2].
Диагностика.
Рис.2. Дифференциальная диагностика болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и заболеваний, имеющих сходные симптомы[2]
Стоматологическое обследование включает: определении жалоб, изучении анамнеза пациента, визуальное и пальпаторное исследование. Определяется состояние кожных покровов в области мышц лица и ВНЧС, наличие асимметрии лицевой мускулатуры, изучается сустав при движении нижней челюсти, измеряется расстояние между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, применяются функционально-диагностические пробы, анализ данных рентгенологического и лабораторных исследований.
Основные исследования, направленные на выявление патологий в ВНЧС: окклюзиография, рентгенологические и графические методы исследования (ортопантомография (ОПТГ)), телерентгенография головы (ТРГ) в боковой проекции, компьютерная томография (КТ) ВНЧС или зонография ВНЧС), аксиография, электромиография, реоартрография, фоноартрография, артикуляторы и их применение для диагностики и устранения нарушений окклюзии, ЭМГ жевательных мышц с двух сторон, МРТ (для определения взаимоотношений анатомических элементов ВНЧС [9].
Дополнительные методы исследования состояния тканей ВНЧС (КТ, МРТ) у пациентов с клиническими проявлениями дисфункции рекомендуется назначать после оценки степени 16 морфологических изменений суставных структур на основании данных рентгенографии и прогностической формулы. Лечение таких больных следует осуществлять с учетом выраженности или наличия риска развития морфологических изменений в структурах ВНЧС. Лучевая диагностика ВНЧС должна включать рентгенологические (ТМГ, КТ) и нерентгенологические (УЗИ, МРТ) методы исследования [6].
Наиболее характерными признаками клинического проявления заболеваний являются: боль и звуковые явления в области ВНЧС, контрактуры (воспалительного и невоспалительного генеза). [4].
Патогенез.
По данным ряда авторов заболевания ВНЧС у больных с аномалиями прикуса составляет от 34% до 87% в зависимости от числа обследованных [5,9,10]
Нарушения в ВНЧС - результат воздействия целого ряда неблагоприятных факторов, которые усиливающих друг друга: зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц, психогенные факторы, соматическая патология - заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника (Персии Л.С., 1996; Дробышев А.Ю., 2010; Иваничев Г.А., 1997; Stohler С., Zarb G ., 1999; Lund J.P., 2001 ). Аномалийное соотношение зубов проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений. [4,10]
Таким образом, окклюзионно-обусловленные изменения суставных поверхностей и капсулы ВНЧС усугубляют возрастные изменения и создают анатомические предпосылки к возникновению его дисфункции
Комплекс лечения ВНЧС
Методы лечения дисфункций:
Лечебно- профилактические и реабилитационные мероприятия: нормализация окклюзионных взаимоотношений зубов: избирательное пришлифовывание зубов, изготовлениее временных и постоянных окклюзионных шин и протезов (съемных и несъемных), ортодонтические аппараты и трейнеры. [4].
Физиотерапия включает методики лазеротерапии и электронейростимуляции, лазеротерапия. Дополнительно назначается массаж околоушно-жевательной области и мышц плечевого пояса. БОС-терапия проводится с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН.[4].
Низкоэнергетическое лазерное излучение, обладает болеутоляющим действием и стимулирует местные репаративные процессы. С целью релаксации жевательных мышц, улучшения кровоснабжения в области ВНЧС и снятия болевых ощущений применяется низкочастотная импульсная терапия нервных окончаний с использованием электростимулятора «OMRON Е1» («OMRON CORPORATION», Япония). Курс лечения- 10-12 процедур. Дополнительно назначается массаж околоушно-жевательной области и мышц плечевого пояса. [4]
БОС-терапия проводится с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применяется альфа-стимулирующий тренинг. Продолжительность тренинга- 30 мин, частота занятий 3 раза в неделю. Курс состоит из 12-15 занятий. [4].
По данным Э.М. Орехова и А.А.Миненкова, при ревматоидном артрите целесообразным является применение в комплексном лечении заболевания технологии импульсного низкочастотного электростатического поля, являющейся инновационным методом физиотерапии, хорошо зарекомендовавшим себя при заболеваниях воспалительного и сосудистого генеза. «Под влиянием импульсного низкочастотного электростатического поля значительно увеличивается крово- и лимфообращение, проявляется детонизирующее действие, усиливаются трофические процессы, купируется воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет» (А.А.Ушаков, 2009). [7]
Применение антидепрессантов в составе комплексного лечения СБД ВНЧС.
СБД - синдром болевой дисфункции.
СБД ВНЧС сопровождается наличием аффективно-депрессивных реакций, осложняющих течение и лечение основного заболевания. Применение антидепрессантов способно повысить клиническую эффективность проводимой терапии. Наибольшей эффективностью обладают серотониновые тимоаналептики. Рекомендуемые препараты и дозы: флуоксетин - 20 мг 1 раз; феварин - 100 мг 1 раз; паксил - 20 мг 1 раз. [8].
При дисфункции ВНЧС, осложненной гипертонией жевательных мышц, основная задача терапии - устранение гипертонуса. Необходимо учитывать разнообразие симптоматики, включающей наряду с морфологическими еще и психические или невротические признаки. Способы мышечного расслабления: психогенная миорелаксация, (индивидуальные беседы с больным, аутотренинг, плацеботерапия), медикаментозная миорелаксация (психотропные препараты, миорелаксанты), физиотерапевтическая релаксация (виброакустический массаж), условнорефлекторная миорелаксация (за счет ВКА с БОС); аппаратурная или ортопедическая миорелаксация. [10].
Для лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом, привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти, передним смещением суставного диска ВНЧС необходимо использовать аппарат, ограничивающий открывание рта, позволяющий устранить патологические симптомы, нормализовать, внутрисуставные взаимоотношения элементов ВНЧС и сократить сроки лечения.
Пациентам с дисфункцией ВНЧС, деформирующим артрозом и фиброзным анкилозом ВНЧС для улучшения микроциркуляции сосудистого русла синовиальной мембраны и суставного хряща, снятия болевого синдрома, воспаления в ВНЧС показана ТЭС-терапия.
Для профилактики рецидивов заболеваний ВНЧС лечение необходимо завершать рациональным зубным протезированием. [7].
Для профилактики возникновения подвывихов и вывихов при патологиях ВНЧС для больного могут быть изготовлены аппараты механического действия (внутриротовые – Ю.А. Петросова, А.С. Иванова; внеротовой – В.А. Миняевой и др.), а также ортопедические аппараты и шины, ограничивающие открывание рта за счет их давления на слизистую оболочку в области венечного отростка нижней челюсти (аппараты Ядровой, Шредера), или наложена лигатурная повязка-ограничитель по Егорову-Синицину [2].
Результаты и их обсуждение
Достижение высоких результатов в лечении больных с заболеваниями ВНЧС возможно только благодаря применению современных методов диагностики с учетом возрастных, анатомических и физиологических особенностей пациента, исследованию всех этиологических факторов, отягощающих или провоцирующих заболевания сустава, своевременному комплексному лечению, включающему в себя не только оперативные, ортопедические, ортодонтические и медикаментозные методы, но и физиотерапевтическое воздействие и когнитивно-психологическую терапию.
Вывод.
Таким образом, мы изучили максимально широкий спектр факторов, необходимых для оценки состояния ВНЧС, диагностики и комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.