Механическая желтуха у 90% больных является осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). При обтурации желчевыводящих путей закономерно развивается холангит, осложняющийся печеночной недостаточностью и, в ряде случаев, сепсисом [2,3].
На фоне этих осложнений хирургическое вмешательство с открытым доступом является весьма опасным и приводит к высокой летальности, которая может достигать 13-83% [1,4].
В 2014-2015 гг. в клинику факультетской хирургии поступило 1367 больных с различными формами холецистита. Механическая желтуха отмечена у 356 больных (26,0%). Среди них было 89 мужчин и 267 женщин в возрасте от 28 до 93 лет. 67 % больных были в возрасте старше 60 лет, 14% пациентов - старше 80 лет. Отмечена поздняя обращаемость пациентов. Позднее 24 часов с момента начала заболевания доставлено 68% больных.
Диагноз острого холецистита устанавливался на основании данных физикальных, лабораторных и инструментальных исследований.
При УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обнаружена желчная гипертензия, проявляющаяся расширением гепатикохоледоха или внутрипечёночных желчных протоков у 266 обследованных (74,7%).
При эндоскопическом исследовании патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта была установлена у всех обследованных. Отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке отметили у 230 больных (64,6%).
При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) установлены следующие причины механической желтухи: холедохолитиаз у 277 больных (77,8%), доброкачественный стеноз и стриктуры гепатикохоледоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) у 63 пациентов (17,7%), комбинированная патология у 19 пациентов (5,3%).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была выполнена всем больным с холедохолитиазом. У 58% пациентов длина разреза была менее 1,0 см, то есть явилась органосохраняющей операцией на БСД. Литоэкстракция была успешно выполнена у 264 больных (95,3%). Выполнение литоэкстракции не удалось у 13 больных с камнями холедоха более 2-х сантиметров.
Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллосфинктеротомии и от манипуляций различными инструментами отмечены у 10 больных (3,6%). Кровотечения из области БСД наблюдались в первые сутки после вмешательства у 4-х пациентов, остановленные консервативно, острый панкреатит развился у 6 пациентов.
13 больных (4,6%), у которых ЭПСТ с литоэкстракцией не удалась, были оперированы в сроки от 2 до 8 суток со дня поступления. Этим пациентам выполнены лапароскопические холецистэктомиии с холедохотомией, литоэкстракцией и наружным дренированием холедоха в различных модификациях. Осложнений и летальности не было.
Выводы:
1. Лечение больных холециститом, осложненным механической желтухой, должно начинаться с рентгеноэндоскопической диагностики и лечебных эндоскопических вмешательств. Открытые хирургические вмешательства показаны при невозможности выполнения эндохирургических операций.
2. Применение эндоскопических вмешательств позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.