Введение.
При протезировании врачи стоматологи часто встречаются с необходимостью измерить высоту нижнего отдела лица. Ее завышение или занижение ведет к нарушению эстетики, внешнего вида пациента, также приводит к изменению речи и процесса глотания. Выделяют механические и физиологические методы. Использование многих методов при приеме пациента приводит к удачному результату лечения. [4,7]
Цель исследования.
Обеспечение физиологических или максимально приближенных к ним окклюзионных и артиукляционных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. [3]
Обзор литературы.
Существуют различные методы, определяющие высоту нижней трети лица, их делят на две группы: статические и функциональные. Из статистических методов выделяют: определение высоты окклюзии, измерение старых зубных протезов, телерентгенография, анатомический метод, антропометрический метод, соотношение беззубых альвеолярных отростков. А к функциональным относят: определение высоты при физиологическом покое, фонетический метод, определение порога глотания, исследование тонуса жевательных мышц и силы жевательного давления, использование тактильных ощущений пациента, определение высоты покоя при открытом рте. [7]
Определение высоты окклюзии. Высота окклюзии - это длина, или вертикальный размер, лица в состоянии, когда зубы контактируют в положении центральной окклюзии. А центральная окклюзия – это контакт между бугорками, ямками и режущими краями зубов антагонистов, при центральном соотношении челюстей и мыщелков. [8,9]
Измерение старых зубных протезов поможет более точно определить высоту окклюзии в случае неправильно подобранной высоты на старых протезах.[7]
Телерентгенография дополнительный метод диагностики. Эта процедура еще является и рентгеном, а также представляет собой снимок черепа пациента сбоку или прямо. Он позволяет индивидуально подойти к изготовлению ортопедических конструкций, также необходимым является определение проекции протетической плоскости для реконструкции окклюзионной. Следует отметить, что необходимость рентгенологического исследования и сложность проведения, являются недостатками этого метода. Поэтому его использование ограничено в широкой клинической практике. [1]
Анатомический метод. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица. Для того чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированного прикуса, и создать тем самым эстетический оптимум, нужно иметь в виду, что при правильно определенной межальвеолярной высоте губы должны лежать свободно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. Углы рта при этом слегка приподняты, носогубные складки ясно выражены. Данный метод крайне субъективен, поэтому не используется изолированно, а лишь как дополнение к другим. [2]
Антропометрический метод - определение высоты нижнего отдела лица, основанное на пропорциональной зависимости отдельных частей лица.
Герингер предложил использовать циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица. Циркуль Герингера имеет 3 ножки. При любом положении наружных ножек средняя ножка всегда делит расстояние между крайними ножками поровну. Пациента просят широко открыть рот и ставят крайние ножки циркуля на кончик носа и на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижнего отдела лица в этом случае определяется расстоянием между средней и нижней ножками. К этому размеру и подбирают высоту прикусных валиков.
Основываясь на том же принципе пропропорциональности, Уордсворт Уайт делит лицо на 2 равные части: расстояние между волосистой частью головы и зрачковой линией и основанием носовой перегородки и нижней точкой подбородка. Часто у пациента отсутствуют волосы, вследствие этого описанные методы применяют крайне редко и в случае крайней необходимости, когда нет возможности использовать другие, более точные способы определения высоты нижнего отдела лица.
Фотографический метод, предложенный Э. С. Каливражияном, основан на пропорциональности высоты нижнего отдела лица к расстоянию между зрачками. описано большое количество антропометрических закономерностей на лице, но все они не имеют абсолютной точности. Поэтому антропометрический метод может служить лишь в качестве дополнительного критерия в комплексной оценке высоты нижней трети лица. [3,7]
Соотношение беззубых альвеолярных отростков. Этот метод используют только при беззубом протезировании. Окклюзионные валики устанавливаю так, чтобы: средняя линия проходили между центральными резцами. Правильное расположение ее является одним из условий для создания внешней красивой постановки передних зубов. Для нанесения этой линии точных ориентиров нет. Более удобно наносить ее как продолжение мысленной линии, делящей лицо и верхнюю губу на две разные половины. Линия, проходящая по дистальной поверхности клыков, соответствует углу рта. Линию шеек передних зубов проводят по границе с красной каймой верхней и нижней губ при улыбке. Средняя линия является ориентиром для постановки центральных резцов. Линия клыков определяет ширину передних шести зубов, линия шеек – высоту передних зубов. [2,4,7]
Определение высоты при физиологическом покое. У человека с полным отсутствием зубов при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. В состоянии покоя нижней челюсти жевательные мышцы находятся в состоянии минимальной активности. Высота нижней трети лица от точки «subnasale» до точки «gnation» при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя называется «высотой покоя». В положении покоя жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюстей разъединены.
Расстояние между фронтальными зубами в этом положении называют межокклюзионным пространством или «окклюзионным полем». Состояние относительного физиологического покоя характеризуется следующими признаками: 1) между зубными рядами имеется щель шириной 2-4 мм. Она индивидуально различна; 2) в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что обеспечивает им покой и позволяет быть готовыми к новому сокращению. [5]
Фонетический метод. Произношение звуков непосредственно связано с взаимоотношениями между зубами, губами и языком и может в значительной степени нарушаться в результате создания реставраций недостаточного качества. Для определения некоторых функциональных и эстетических параметров, необходимо при планировании лечения, использовать фонетические пробы с произнесением звуков «м», «и», «ф», «в» и «с».
При необходимости увеличения межальвеолярной высоты в центральной окклюзии следует уделять особое внимание тому, чтобы ортопедические конструкции не полностью заполняли весь зазор между зубными рядами в состоянии покоя. Правильное произношение звука «с» происходит при равномерном прохождении широкой, плоской струи воздуха между твердыми поверхностями передних зубов верхней и нижней челюсти.
Наряду со звуком «с» звук «м» является одним из диагностически значимых параметров, наиболее часто используемых для проверки изменений высоты окклюзии в результате ортопедического лечения. Межзубный зазор 2-3 мм при произношении звука «м» необходим для нормальной дикции. Наблюдая за тем, как пациент произносит этот звук, можно увидеть промежуток между верхней и нижней губами, который, в свою очередь, частично заполняют верхние резцы.
Размер этого промежутка отличается у разных пациентов и зависит от возраста. У молодых людей при произнесении звука «и» промежуток между верхними и нижними губами, как правило, почти полностью, заполнен резцами верхней челюсти, поэтому режущий край находится очень близко к нижней губе. Если верхние зубы занимают менее 50% этого пространства, их можно удалить с помощью реставраций до заполнения ими 80% пространства между губами.
Правильное произношение звуков «ф» и «в» происходит при легком касании верхних центральных резцов с границей красной каймы нижней губы. [10]
Определение порога глотания. При работе с этим методом зубы (восковые конусы) обеих челюстей, должны слегка касаться друг друга. Отсутствие контакта при глотании говорит о занижении высоты нижней трети лица. [7]
Исследование тонуса жевательных мышц и силы жевательного давления. Состояние жевательной мускулатуры может помочь в определении вертикальных взаимоотношений челюстей. По минимальному тонусу жевательной мускулатуры при электромиографии находят положение физиологического покоя нижней челюсти. К сожалению, большинство методик, связанных с оценкой мышечного комплекса, не точны и чаще всего завышают высоту окклюзии. [6,7]
Определение высоты покоя при открытом рте. Пациент находиться в расслабленном положении, с полуоткрытым ртом (ротовое дыхание). Окклюзионные валики накладывают таким образом, чтобы на верхней челюсти в области премоляров они располагались на 3 мм выше угла рта, а на нижней челюсти – на 2 мм ниже угла рта. [7]
Результаты.
Таким образом, измерение высоты нижней трети лица, необходимо для улучшения эстетики, формы лица и улыбки, улучшения контакта зубов друг с другом в условиях нормальных функции, а также для создания места в вертикальной плоскости.
Вывод.
В заключении можно сказать, что измерение высоты нижней трети лица, должно быть максимально приближено к физиологическим взаимоотношениям зубных рядов обеих челюстей.