Нейролептический синдром является одним из самых часто встречаемых осложнений приема нейролептиков. Вариабельность симптоматики, и побочных эффектов от нейролептиков очень высок, и в данном исследовании мы планировали изучить какие же осложнения встречаются наиболее часто, и в каком возрастном диапазоне они более выражены. Это помогло бы врачам использующим данные препараты наиболее, прогнозировать у кого возможно развитие нейролепсии скорее всего, и как избежать побочных эффектов.
Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, приводящие к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей, а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина. Для возникновения экстрапирамидных расстройств необходим уровень связывания D2-рецепторов от 75% и выше.
Риск экстрапирамидных расстройств существует, в большей или меньшей степени, при применении всех антипсихотических средств, хотя некоторые из экстрапирамидных нарушений (к примеру, поздняя дискинезия) чаще возникают при терапии типичными нейролептиками. Преимущества атипичных нейролептиков в этой связи доказаны как в многочисленных клинических исследованиях, так и в повседневной практике врачей-психиатров (Карпова М.В., Беда В.И., 2008, [2] Шток В. Н., 2000 [5], Штульман Д. Р., Левин О. С., 1999[6]).
При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются корректоры, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы: ухудшение когнитивных функций при приёме холинолитических средств, таких как циклодол; депрессия и сердечно-сосудистые побочные эффекты при приёме бета-блокаторов.
Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром. Встречается в 15-60% случаев при приёме антипсихотиков, обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина/
Лекарственный паркинсонизм в целом является серьезным осложнением нейролептической терапии и профилактика его повышает привержененость терапии, способствует эффективному лечению пациентов и ограничивает прогрессирование процесса, наступление осложнений. Все это прямо относится к понятию третичной психопрофилактики и относится к одной из задач психиатрической службы (Руженская Е.В., 2010, [3])
Целью исследования являлось изучение влияния возраста, стажа приема и количества нейролептиков на выраженность нейролепсии.
Материалы и методы. В ходе исследования были проанкетированны 146 пациентов психиатрической больницы, получающих нейролептики. Из них 51 женщин и 95 мужчин. Использовались шкала лекарственно вызванной акатазии (Burns), и шкала экстрапирамидных симтомов (ESRS), в которых учитывались симптомы как паркинсонизма, так и дискинезии с дистонией.
Результаты. Проводя исследование и получив большую вариативность выраженности у разных пациентов, мы отразили лишь общие показатели выраженности паркинсонизма и дискинезии у разных возрастных групп.
По шкале (burns) была проведена глобальная оценка акатазии с градациями:
1 балл - Сомнительная (только субъективные жалобы,т.е псевдоакатазии)
2 балл - Слабовыраженная (неспецифические жалобы+суетливость)
3 балл - Средняя (неспецифические жалобы +акатазия)
4 балл - Отчетливая (жалобы на внутреннее беспокойство+акатазия)
5 балл - Выраженная (жалобы на беспокойство +бессонница+акатазия)
В зависимости от стажа приема выявлена прямая зависимость выраженности акатазии в зависимости от стажа приема нейролептиков.
Таблица 1
Выраженность акатазии в зависимости от стажа приема нейролептиков (по шкале burns )
|
Стаж приема ней-ролептиков |
Всего 113 чел |
Выраженность акатазии (в баллах) |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Впервые |
9 |
8 |
88,89 |
- |
- |
1 |
11,11 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
1-6 месяцев |
6 |
2 |
33,33 |
- |
- |
- |
- |
4 |
67,67 |
0 |
0 |
|
1 год |
4 |
2 |
50,0 |
- |
- |
- |
- |
1 |
25,0 |
1 |
25,0 |
|
3-5 лет |
11 |
11 |
100,0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
6-10 лет |
11 |
6 |
54,55 |
3 |
27,27 |
1 |
9,09 |
- |
- |
1 |
9,09 |
|
11-20 лет |
17 |
10 |
58,82 |
1 |
5,88 |
3 |
17,65 |
3 |
17,65 |
- |
- |
|
Более 20 лет |
55 |
37 |
67,27 |
6 |
10,91 |
5 |
9,09 |
5 |
9,09 |
2 |
3,64 |
Оценивая побочные эффекты в зависимости от стажа по шкале (ESRS), выявлялись признаки паркинсонизма, дискинезии и дистонии. У некоторых больных, особенно с длительным стажем приема препаратов, выявлено несколько симптомов нейролепсии (табл.2).
Как мы видим, у первичных больных примерно в равной степени проявляются паркинсонические проявления и дистония, при увеличении стажа доля дистонии снижается, и по мере увеличении стажа все большее место занимает паркинсонизм. Это так называемый лекарственный, дозозависимый паркинсонизм, существенно снижающий качество жизни пациента и приверженность терапии, и требующий адекватной коррекции.
Таблица 2
Симптомы нейролепсии зависимости от стажа приема нейролептиков (по шкале ESRS)
|
Стаж приема нейролептиков |
Всего 113 чел.
|
Симптомы |
|||||||
|
Паркинсонизм |
Дискинезии |
Дистонии |
Др. симптомы |
||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Впервые |
9 |
4 |
44,44 |
1 |
11,12 |
4 |
44,44 |
- |
- |
|
1-6 месяцев |
6 |
1 |
16,67 |
2 |
33,33 |
2 |
33,33 |
1 |
16,67 |
|
1 год |
4 |
3 |
75,0 |
- |
- |
1 |
25,0 |
- |
- |
|
3-5 лет |
11 |
4 |
36,37 |
1 |
9,09 |
1 |
9,09 |
5 |
45,45 |
|
6-10 лет |
11 |
7 |
63,64 |
1 |
9,09 |
- |
- |
3 |
27,27 |
|
11-20 лет |
17 |
14 |
82,35 |
5 |
29,41 |
2 |
11,76 |
3 |
17,65 |
|
Более 20 лет |
55 |
32 |
58,18 |
10 |
18,18 |
1 |
1,82 |
12 |
21,82 |
Также был проведен анализ переносимости нейролептической терапии в зависимости от возраста пациентов (табл. 3,4).
Более половины пациентов старше 49 лет, это соотносится с достаточным стажем болезни. При исследовании мы выяснили, что у более возрастных пациентов акатазия менее выражена. Наибольшая доля пациентов с выраженной симптоматикой наблюдается в группах 30-39 лет (14,29%) и 40-49 лет (12,5%).
Во всех возрастных группах из симптомов наиболее выражен паркинсонизм (от 44 до 81%) и дискинезии (от 14 до 27%). Дистонии в основном бывают у молодых пациентов, в возрастных группах 20-29 лет ((11%) и 30-39 лет (9%).
Таблица 3
Выраженность акатазии в зависимости от возраста пациентов (по шкале burns)
|
Возраст пациентов |
Всего 113 чел |
Выраженность акатазии (в баллах) |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
20-29 лет |
18 |
15 |
83,33 |
- |
- |
1 |
5,56 |
2 |
11,11 |
- |
- |
|
30-39 лет |
21 |
10 |
47,62 |
4 |
19,05 |
- |
- |
4 |
19,05 |
3 |
14,29 |
|
40-49 лет |
16 |
8 |
50,0 |
2 |
12,5 |
2 |
12,5 |
2 |
12,5 |
2 |
12,5 |
|
Старше 49 лет |
58 |
40 |
68,97 |
4 |
6,90 |
7 |
12,07 |
3 |
5,17 |
4 |
6,90 |
Таблица 4
Симптомы нейролепсии в зависимости от возраста пациентов (по шкале ESRS)
|
Возраст пациентов |
Всего 113 чел.
|
Симптомы |
|||||||
|
Паркинсонизм |
Дискинезии |
Дистонии |
Др. симптомы |
||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
20-29 лет |
18 |
8 |
44,44 |
5 |
27,78 |
2 |
11,11 |
3 |
16,67 |
|
30-39 лет |
21 |
15 |
71,43 |
3 |
14,29 |
2 |
9,52 |
2 |
9,52 |
|
40-49 лет |
16 |
13 |
81,25 |
4 |
25,0 |
- |
- |
3 |
18,75 |
|
Старше 49 лет |
58 |
41 |
70,69 |
15 |
25,86 |
- |
- |
4 |
6,90 |
Кроме того, просматриваются и другие симптомы нейролепсии, которые влияют на общее впечатление, отражаются в жалобах больных, но не могут быть оценены по применяемым в исследовании шкалам. Но в целом шкалы, имеющие балльное распределение выраженности симптомов, удобны для оценки врачом частных случаев выраженности нейролепсии.
Помимо вышеизложенного, мы отследили наличие основных симптомов нейролепсии у пациентов в зависимости от того, какой объем нейролептической терапии (сколько нейролептиков) они получают (табл.5). Были выделены группы пациентов, получающие один, два, или три нейролептика одновременно.
Табл. 5
Симптомы нейролепсии в зависимости от объема нейролептической терапии
|
Количество нейролептиков |
Количество пациентов |
Выявленные симптомы |
|||||
|
паркинсонизм |
дискинезия |
были достоверные признаки акатазии |
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
один нейролептик |
35 |
16 |
45,71 |
6 |
17,14 |
5 |
14,29 |
|
два нейролептика |
97 |
45 |
46,39 |
11 |
11,34 |
17 |
17,53 |
|
три нейролептика |
14 |
8 |
57,14 |
3 |
21,42 |
2 |
2,06 |
Как мы видим, признаки паркинсонизма были значительными вне зависимости от того, сколько нейролептиков получает пациент. Однако наибольшие проявления паркинсонизма и дискинезии были при применении трех нейролептиков одновременно. Это, наряду с неудобством пациентов при приеме большого количества лекарств, значительно снижает приверженность терапии. Кроме того, это формирует «особенный» внешний вид психически больного человека, а в целом настороженное отношение к нему со стороны населения. В целом в психиатрии существует проблема отношения населения к пациентам психиатрического профиля (Голенков А.В., Калинина Е.В., 2004, [1]) и усугублять негативные тенденции - значит нанести дополнительный ущерб больному.
В связи с этим, для поддержания качества жизни пациента и как следствие, приверженности терапии, зная о возможных побочных эффектах нейролептической терапии, целесообразно использовать все возможности.
Наиболее значимые - адекватное применение самой нейролептической терапии - не превышать терапевтические дозы, использовать дробный прием нейролептиков или отдать предпочтение современным пролонгам, что позволит предусмотреть снижение пика их действия, в период которых и продуцируются нейролептические проявления. Кроме того, в качестве профилактики и коррекции необходимо активно и своевременно использовать медикаментозные (корректоры) и немедикаментозные (физическая реабилитация с достаточным режимом двигательной активности, [4]) методы.
Заключение. Наибольшее внимание врачам при назначении нейролептиков нужно обращать на людей более старшего возраста, с большим стажем их применения. Чтобы не страдало качество жизни пациента, поддерживалась большая приверженность терапии, необходимо предвидеть возможные побочные эффекты нейролептической терапии, и использовать все возможности для их купирования.