Актуальность
Первые упоминания о грибковых образованиях придаточных пазух носа появились в конце 19 века. В 1883 году P. Shubert, а затем в 1889 году J. Mackenzie и Н. Siebermann опубликовали наблюдения микотических поражений верхнечелюстных пазух, вызванных грибами рода Aspergillus. Аспергиллез лобной пазухи был впервые описан в 1933 году W. Adams. Все авторы подчеркивали исключительную редкость подобных наблюдений [4].
В настоящее время, по данным отечественных авторов, более чем у половины людей, страдающих хроническим синуситом, причиной заболевания являются грибы.
Цель работы: изучение особенностей этиологии и патогенеза грибкового шара основной пазухи носа.
Основные сведения
Грибковый шар (грибковое тело) околоносовых пазух – это особая форма воспаления пазух. Наиболее частой причиной развития микозов полости носа и околоносовых синусов являются грибы рода Cаndida, Aspergillus и Penicillum. Мицетома гайморовой пазухи относится к так называемым неинвазивным формам грибкового воспаления, т.е. мицелий просто растет внутри полости пазухи, а не прорастает в её слизистую оболочку.
Грибковое поражение чаще всего возникает при иммунодефицитных состояниях (СПИД и др.), бесконтрольном приеме антибиотиков, лечении кортикостероидами. Ввиду ослабления нормальной микрофлоры в нормоценозе появляются грибы.
Они беспрепятственно внедряются в стенку пазухи и начинают продуцировать вещества раздражающего действия, усиливающие воспалительный процесс. В результате воспаления соустье между пазухой и полостью носа закрывается, что ведет к чрезмерному накоплению слизеподобной жидкости, которая оказывает давление на слизистую оболочку и костные образования полости. Кроме того, отсутствие аэрации – это еще более благоприятные условия для роста грибов [2].
И только когда шар занимает практически всю полость, появляются характерные для грибкового тела симптомы. Заболевание развивается медленно и от момента возникновения воспалительного процесса до появления первых признаков проходит 1-2 года, а иногда 15-20 лет.
Основные жалобы:
• Головная боль, чаще в затылочной области (не сильная, ноющая и постоянная) и практически не купируется обезболивающими препаратами.
• Гнойные или слизистые выделения по задней стенке глотки (дискомфорт в глубине носа или носоглотке).
• Нарушения зрения (двоение в глазах или снижение зрения).
Основная пазуха особенная. В норме она заполнена воздухом, и располагаясь глубоко в полости носа, граничит с такими важными образованиями, как сонные артерии, основание черепа, гипофиз, глазные нервы, поэтому обнаружение грибкового тела в данной придаточной пазухе требует немедленного хирургического вмешательства. Для лечения применяется эндоскопический метод. Его преимущество заключается в щадящем подходе с сохранением неизмененной слизистой оболочки и восстановлением нормальной вентиляции и дренирования ОПН. Эндоскопическая хирургия направлена на освобождение естественных путей оттока пазух носа с максимально возможным сохранением анатомических структур [1].
Клинический случай
В НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко обратилась пациентка Т., 19 лет с жалобами на головные боли, давящего характера в затылке и в висках, которые беспокоят её в течении нескольких лет с ухудшением в последнее время.
При сборе анамнеза было установлено, что родилась она в 31 нед., после чего была реанимирована и 7 суток находилась на ИВЛ. На третьи сутки у неё развилась послеродовая пневмония, для лечения которой применялись антибиотики: ампицилин, гентамицин, цефазолин, линкомицин.
Для установления диагноза пациентке были проведены КТ и МРТ, выявлены нарушения воздушности основной пазухи справа с неоднородными включениями (рис. 1 и 2).
Предоперационный диагноз: новообразование клиновидной пазухи.
Ход лечения
27.02.2014 г. Операция «Эндоскопическая эндоназальная санация клиновидной пазухи справа». Кровотечение по ходу операции незначительное. Полость носа не тампонировалась.
28.02.2014 г. в условиях ЛОР-отделения произведено промывание полости 0,1% раствором Нафтизина, её санация. Пациентка выписана под амбулаторное наблюдение.
Гистологическое исследование содержимого клиновидной пазухи: небольшие эозинофильные бесструктурные массы, которые являются фрагментами грибкового тела.
28.08.2014 г. Проведение контрольного исследования (МРТ придаточных пазух носа).
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография
Рис. 2. Компьютерная томография
Заключение
Грибковые тела являются малоизученной областью, как с точки зрения ЛОР-заболеваний, так и с точки зрения микробиологии. Анализ данного клинического случая позволил подтвердить грибковую природу мицетомы, развывшейся на фоне ИДС после массивной антимикробной терапии у недоношенного ребёнка с послеродовой пневмонией и ИВЛ в анамнезе. Ввиду роста частоты встречаемости грибковых образований в придаточных пазухах носа возникает необходимость дальнейшего исследования. Особую значимость приобретает анализ эффективности применения эндоскопических методов лечения и возможности быстрой реабилитации.