В последнее десятилетие в Российской Федерации, в том числе и в Республике Саха (Якутия), наблюдалось неуклонное снижение заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций (ТВЛ). Кроме того, снижался и удельный вес внелегочных форм туберкулеза в структуре заболеваемости туберкулезом. Так, за 9 лет показатель заболеваемости туберкулеза внелегочных локализаций в РФ снизился на 28%. Если в 2002 г. он был на уровне 3,2 на 100 т населения, то в 2010 г. – уже 2,5 [3]. При этом снижение показателей заболеваемости ТВЛ идет за счет всех локализаций, за исключениемтуберкулеза костей и суставов. Время установления диагноза составляет в среднем 12,3 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Возрос удельный вес прогрессирующих артритов, субтотальных тотальных форм поражения сустава (33,3 и 8,9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую соматическую патологию. [2]
В РС(Я) показатель заболеваемости ТВЛ также менялся в сторону снижения: 6,3 на 100 т. населения в 2002 г., 4,9 в 2006 г., 4,4 в 2011 г.; удельный вес ТВЛ в структуре заболеваемости туберкулезом составил 8,9% в 2002 году и 5,9% в 2011 [4]. Необходимо отметить, что в РС(Я), так же как и в РФ, заболеваемость костно-суставным туберкулёзом (КСТ) не снизилась, а несколько возросла на фоне снижения заболеваемости другими локализациями ТВЛ. Если в 80-90-е гг. прошлого столетия КСТ в структуре внелегочных форм туберкулёза занимал III место по частоте выявления, то в настоящее время в Якутии он стабильно занимает I место. [3]
Целью данного исследования является изучение особенностей течения туберкулеза костей и суставов в Якутии.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 50 больных с костно-суставными формами туберкулеза, прошедших лечение во внелегочном отделении ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» с 2010-2013 гг.
Результаты исследования
При изучении социальных факторов риска: по гендерному признаку было выявлено, что мужчины и женщины страдают костно-суставным туберкулезом одинаково часто (48% и 52% соответственно). Анализ данных пациентов по возрасту выявил, что наибольший процент заболевших костно-суставным туберкулезом встречается в возрасте от 51 до 61 года (46,2%) и меньше всех пациентов оказалось молодого возраста – 18-28 лет (9,2%). При изучении места жительства больных выявлено, что среди пациентов в 54% случаях встречаются сельские жители, городские составили 46%.
Изучение жилищных условий больных с костно-суставным туберкулёзом выявило, что 43% пациентов проживают в благоустроенных квартирах, 53% в частично-благоустроенном жилье, и лишь по 2% составляют больные, живущие в неблагоустроенных домах и не имеющие жилья.
При изучении наличия вредных привычек установлено, что вредные привычки имелись у 42% больных, из них курящие составили 26%, употребляющие алкоголь 16% пациентов.
Результаты исследования социального статуса больных представленные на рисунке 1 выявили, что наибольший процент заболевших составили работающие пенсионеры.
Из рисунка 2 следует, что наиболее распространенной формой КСТ является туберкулезный спондилит в 52% случаях, туберкулезный коксит составил 20%. Нужно отметить, что за 2010-2013 гг., впервые выявили туберкулез костей и суставов у 53% больных.
Рис. 1. Распределение больных по социальному статусу (в %)
Рис. 2. Клинические формы костно-суставного туберкулеза
При анализе наличия контакта с больным туберкулёзом настораживает тот факт, что у 68% больных контакт с больным туберкулезом не установлен. Данный показатель свидетельствует о скрытом резервуаре инфекции, неизвестном противотуберкулёзному диспансеру. В 14% случаях костно-суставной туберкулёз развился при профессиональном контакте.
При поступлении в стационар пациенты жаловались на ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке в месте поражения туберкулезом в 90% случаях, ограничение движения в пораженном участке у 24% больных, слабость отмечали 14% пациентов, и у 10% жалоб не было. Локализация боли у больных с туберкулёзным спондилитом соответствовала уровню поражения позвонков позвоночного столба, в 27% случаях боли беспокоили в поясничном отделе, по 8% в грудном и в шейном отделе. У пациентов с поражением суставов в 30% были зафиксированы в тазобедренном суставе. И как следствие пациенты в 90% случаях обращались за помощью самостоятельно, и только в 10% на профилактических осмотрах.
При изучении сопутствующих заболеваний у больных с костно-суставным туберкулезом было выявлено, что 36% пациентов страдают гипертонической болезнью, в 22% – ишемической болезнью сердца и в 18% – хроническим гастритом. Это объясняется, по видимому, тем, что костно-суставными формами туберкулеза заболевают люди от 51 до 61 года в 46,2%.
Осложнения основного туберкулёзного процесса у больных встречались в 45% случаях. При изучении осложнений костно-суставного туберкулёза было выявлено, что в 36% это были натечные абсцессы, в 9% компрессия спинного мозга, у 55% пациентов осложнения отсутствовали.
В 45% случаях больные получили оперативное лечение, а 55% пациентов получили лечение по стандартным режимам химиотерапии без хирургического вмешательства, в эту же группу вошли больные имеющие противопоказания к хирургическому лечению, а также пациенты, отказавшиеся от операции по различным причинам.
У каждого пациента время начало положительной динамики туберкулезного процесса индивидуально и зависит от множества факторов (возраста, своевременно поставленного диагноза, степени тяжести заболевания, имеющихся осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, приверженности больного к лечениюи переносимостью противотуберкулёзных препаратов) и составило от 2 до 12месяцев. Положительная динамика выявлена через 2 месяца у 25% больных, через 8 месяцев у 29%, через 12 месяцев у 13%. В 71% случаях больные были признаны инвалидами 2 группы вследствие туберкулёзного процесса.
Таким образом, особенностями течения туберкулёза костей и суставов являются: возраст больных в 46,2%, болеют люди в возрасте от 51до 61 года, частая локализация поражения – позвоночник, туберкулезный спондилит встречается в 52% случаях, в 27% поражается поясничная отдел позвоночника. Лечение костно-суставного туберкулёза осуществлялось хирургическим путём в 45% случаях на фоне проводимой туберкулостатической терапии. Несмотря на проводимое лечение, инвалидность развивается у 71% больных.
Рекомендации
1. Повышение настороженности врачей общей лечебной сети к больным в возрасте от 51 до 61 года, проводить профилактические осмотры 2 раза в год на туберкулез.
2. Повышение квалификации врачей общей лечебной сети: проведение ежегодных семинаров по диагностике костно-суставного туберкулеза, разбор случаев запущенных форм костно-суставного туберкулеза, приводящих к глубокой инвалидизации больных.