Актуальность
Поражение вегетативной нервной системы (ВНС) при хроническом бруцеллезе представляется закономерным, так как длительно персистирующее, с частыми рецидивами течение заболевания [1, с.36; 2, с. 63; 3; 4, с. 1936] требует активации адаптационных механизмов, которые в большой степени реализуются с помощью ВНС [5, с. 1148-1155; 6, с. 48-51; 7, с. 139-143]. Роль ВНС в формировании и развитии некоторых клинических симптомов хронического бруцеллеза (артралгии, люмбалгии, кардиалгии, гипергидроз и др.) не может быть переоценена. По данным разных авторов частота патологии ВНС при хроническом бруцеллезе достигает 98,2% [3; 8, с. 89]. Степень дистонии ВНС определяет состояние защитных систем организма, поэтому так важно правильно оценивать и лечить эти нарушения у больных хроническим бруцеллезом [9, с. 668-710].
Цель исследования – определить характер вегетативных расстройств у больных хроническим бруцеллезом.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены пациенты, госпитализированные во взрослое отделение Городской инфекционной больницы г. Семей с диагнозом «Хронический бруцеллез». Больные были ознакомлены с планом работы и подписали информированное согласие на участие в исследовании. По степени компенсации бруцеллеза сформированы две группы: в первую вошли 56 пациентов в фазе декомпенсации, во вторую – 55 пациентов в фазе субкомпенсации. Критерии включения в группы: подтвержденный диагноз хронического бруцеллеза, отсутствие сопутствующих заболеваний.
Функциональная оценка ВНС больных хроническим бруцеллезом проводилось по алгоритму А.М. Вейна (1998) [9; 10, с. 54-55], который включал анкетирование, объективное обследование, исследование вегетативного тонуса и вегетативной реактивности больных до начала стандартного лечения и по его окончании.
Результаты анкетирования и объективного обследования пациентов оценивались по количеству набранных баллов. Функция ВНС считалась нарушенной, если больной набирал более 15 баллов в анкете или более 25 баллов при объективном обследовании.
Также был проведен расчет показателей, отражающих доминирование одного из отделов ВНС (симпатического, парасимпатического) в регуляции работы систем организма. Так, по вегетативному индексу Кердо (далее – ВИ, индекс Кердо) и относительному показателю минутного объема крови (МОК) по Лилье-Штрандеру оценивалась регуляция в сердечно-сосудистой системе (ССС), по коэффициенту Хильдебранта определялось наличие равновесия в функционировании ССС и системы органов дыхания.
Для определения характера вегетативных реакций проводилась глазосердечная проба Даньини-Ашнера, исследовался синокаротидный рефлекс Чермака-Геринга и эпигастральный (солярный) рефлекс Тома-Ру, замедление пульса рассчитывалось по формуле Галю [9; 10]. Трактовка проводилась по величине замедления пульса: 1) рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно замедлен или учащен) – симпатический тип реакции; 2) рефлекс положительный – замедление свыше 12 ударов в минуту – парасимпатический тип; 3) замедление на 4-12 ударов в минуту – нормальный тип, эйтония.
Контролем служили показатели 30 клинически здоровых лиц. Результаты исследования частоты сердечных сокращений у здоровых лиц в пробе Даньини-Ашнера: минус 3,95±0,16 удара в минуту; в синокаротидном рефлексе: 4,90±0,01; в солярном рефлексе Тома-Ру: минус 2,75±0,09 удара в минуту. При значениях выше среднего показателя здоровых лиц вегетативная реактивность считалась повышенной, при значениях ниже – вегетативная реактивность считалась сниженной.
Результаты и обсуждение
Как следует из таблицы 1, при поступлении все пациенты с декомпенсацией процесса имели признаки вегето-сосудистой дистонии (ВСД), выявляемые как при анкетировании, так и при объективном обследовании.
По окончании лечения симптомы ВСД сохранялись: при повторном анкетировании больных, несмотря на значительную динамику, средний балл остался выше контроля в 2,2 раза; при объективном обследовании показатель снизился незначительно, превышая контроль в 1,3 раза. Больные группы субкомпенсации до лечения также имели признаки ВСД как по результатам анкетирования, так и при объективном обследовании. Однако средний балл, выявленный объективно, от допустимой верхней границы нормы в 25 баллов отличался ненамного. По окончании лечения анкетирование больных группы субкомпенсации показало снижение среднего балла, который все же оставался вдвое выше контроля. При повторном объективном обследовании средний балл нормализовался.
Результаты оценки вегетативного тонуса у больных хроническим бруцеллезом представлены в таблице 2. Выявлено, что до лечения в обеих группах значения индекса Кердо были отрицательными, что свидетельствовало о преобладании парасимпатического тонуса в регуляции деятельности ССС. После лечения в группе декомпенсации диссонанс между отделами ВНС усилился: индекс Кердо понизился в 1,7 раза, относительный показатель МОК и коэффициент Хильдебранта Q – в 1,2 раза.
Таблица 1
Динамика признаков вегетососудистой дистонии у больных хроническим бруцеллезом на фоне лечения при исследовании по алгоритму А.М. Вейна (в баллах, М±m)
|
Критерий |
Декомпенсация |
Субкомпенсация |
Здоровые лица |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
||
|
Анкета |
32,7±1,13 |
19,0±0,56 р<0,001 |
34,1±0,95 |
18,6±1,20 р<0,001 |
8,55±0,55 |
|
р1 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
Обследование |
19,8±1,23 |
18,5±0,29 р>0,05 |
26,9±1,25 |
16,5±0,99 р<0,001 |
14,6±0,65 |
|
р1 |
<0,05 |
<0,01 |
<0,001 |
>0,05 |
|
|
р – значимость различий до и после лечения, р1 – значимость различий с контролем |
|||||
Таблица 2
Динамика показателей вегетативного тонуса у больных хроническим бруцеллезом при исследовании по алгоритму А.М. Вейна (М±m)
|
Критерий |
Декомпенсация |
Субкомпенсация |
Здоровые лица |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
||
|
Индекс Кердо, усл.ед. |
-5,54±1,72 |
-9,64±1,20 р>0,05 |
-3,66±1,05 |
-8,55±0,55 р<0,01 |
-0,24±0,05 |
|
р1 |
<0,01 |
<0,05 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
Минутный объем крови, мл |
3048±53,3 |
2516±71,7 р<0,01 |
3200±56,7 |
3255±65,0 р>0,05 |
3273±96,6 |
|
р1 |
<0,05 |
<0,001 |
>0,05 |
>0,05 |
|
|
Коэффициент Хильдебранта, усл.ед. |
3,66±0,03 |
3,17±0,04 р<0,001 |
3,40±0,95 |
3,09±0,08 р<0,05 |
3,55±0,07 |
|
р1 |
>0,05 |
<0,01 |
>0,05 |
<0,01 |
|
|
р – значимость различий до и после лечения, р1 – значимость различий с контролем |
|||||
В группе субкомпенсации бруцеллеза была отмечена положительная динамика индекса Кердо, но нормализации показателя не было; динамика относительного показателя МОК была незначительной; коэффициент Хильдебранта понизился, становясь ниже контроля.
Результаты определения характера вегетативных реакций представлены в таблице 3. Как следует из таблицы, больные с декомпенсацией процесса до лечения имели более высокие, чем в контроле, показатели в пробе Даньини-Ашнера. После лечения показатель существенно не изменился. Оценка реакции в синокаротидном рефлексе до начала лечения показала значительное снижение реактивности; при повторном исследовании показатель продолжал понижаться. В солярном рефлексе до лечения также было выявлено отклонение от нормальных показателей, после лечения динамика показателя была несущественна. В группе субкомпенсации выявлены аналогичные тенденции: до лечения пациенты имели отклонения от нормы по всем трем критериям. После лечения положительная динамика более выражена, чем при декомпенсации, но нормализации показателей не было.
Таблица 3
Динамика показателей вегетативной реактивности у больных хроническим бруцеллезом при исследовании по алгоритму А.М. Вейна (М±m)
|
Пробы |
Декомпенсация |
Субкомпенсация |
Здоровые лица |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
||
|
Проба Даньини-Ашнера, мин. |
5,41±0,53 |
5,24±0,65 р>0,05 |
11,8±1,22 |
9,10±0,55 р<0,05 |
-3,95±0,16 |
|
р1 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
Синокаротидный рефлекс, мин. |
-7,97±1,10 |
-9,50±1,09 р>0,05 |
-9,60±1,05 |
-6,45±0,55 р<0,05 |
4,90±0,01 |
|
р1 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
Солярный рефлекс, мин. |
-8,40±1,12 |
-7,75±1,10 р>0,05 |
-10,2±0,90 |
-9,80±0,85 р>0,05 |
-2,75±0,09 |
|
р1 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
р – значимость различий до и после лечения, р1 – значимость различий с контролем |
|||||
Таким образом, результаты проб с воздействием на рефлексогенные зоны показали, что для больных хроническим бруцеллезом независимо от степени компенсации процесса характерно понижение вегетативной реактивности. Комплексное стандартное лечение способствует улучшению ряда показателей, но нормализации их не происходит.
По результатам анкетирования больных хроническим бруцеллезом был также проведен анализ частоты предъявляемых пациентами жалоб «вегетативного» характера; выявлено, что в обеих группах превалировали такие симптомы, как повышенная потливость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, парестезии в пальцах (таблица 4). Также беспокоили ощущение сердцебиения, «перебоев» в работе сердца, «остановки» сердца (25,0% больных с декомпенсацией и 16,4% с субкомпенсацией), чувство нехватки воздуха (26,8% и 10,9% соответственно), нарушения сна (7,1% и 3,6% пациентов). Головные боли, склонность к покраснению / побледнению лица, онемение, похолодание пальцев, изменение их цвета встречались в группе декомпенсации чаще в среднем в 3-4 раза.
Сравнительно редко беспокоили больных функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (14,3% пациентов с декомпенсацией и 5,5% с субкомпенсацией) и склонность к обморокам (8,9% больных с декомпенсацией).
Частота симптомов вегетососудистой дистонии при объективном обследовании больных хроническим бруцеллезом представлена в таблице 5.
Таблица 4
Частота симптомов вегетососудистой дистонии у больных хроническим бруцеллезом при анкетировании по алгоритму А.М. Вейна (в % от числа обследованных)
|
Жалобы |
Декомпенсация |
Субкомпенсация |
||
|
Человек |
% |
Человек |
% |
|
|
Покраснение лица |
9 |
16,1 |
3 |
5,5 |
|
Побледнение лица |
3 |
5,4 |
- |
- |
|
Онемение пальцев кистей, стоп |
16 |
28,6 |
7 |
12,7 |
|
Онемение целиком кистей, стоп |
4 |
7,1 |
1 |
1,8 |
|
Изменение цвета пальцев кистей, стоп |
5 |
8,9 |
1 |
1,8 |
|
Изменение цвета целиком кистей, стоп |
1 |
1,8 |
- |
- |
|
Сердцебиение, «перебои» в работе сердца |
14 |
25,0 |
9 |
16,4 |
|
Потливость |
35 |
62,5 |
22 |
40,0 |
|
Нарушения дыхания |
15 |
26,8 |
6 |
10,9 |
|
Дисфункция ЖКТ (запоры, поносы) в отсутствие органической патологии |
8 |
14,3 |
3 |
5,5 |
|
Склонность к обморокам |
5 |
8,9 |
- |
|
|
Головные боли |
14 |
25,0 |
3 |
5,5 |
|
Снижение работоспособности, быстрая утомляемость |
22 |
39,30 |
13 |
23,6 |
|
Нарушения сна |
4 |
7,1 |
2 |
3,6 |
Таблица 5
Частота объективных симптомов вегетососудистой дистонии при хроническом бруцеллезе по алгоритму А.М. Вейна (в % от числа обследованных)
|
Симптомы |
Декомпенсация |
Субкомпенсация |
||
|
Человек |
% |
Человек |
% |
|
|
Изменение цвета кожи |
5 |
8,9 |
3 |
5,5 |
|
Изменение цвета кистей, стоп |
5 |
8,9 |
3 |
5,5 |
|
Стойкий дермографизм |
14 |
25,0 |
4 |
7,3 |
|
Потливость |
35 |
32,5 |
19 |
34,5 |
|
Колебания температуры |
14 |
25,0 |
7 |
12,7 |
|
Метеозависимость |
22 |
39,3 |
19 |
34,5 |
|
Непереносимость жары, духоты |
31 |
55,4 |
30 |
54,5 |
|
Перепады АД |
3 |
5,4 |
- |
- |
|
Лабильность пульса |
15 |
26,8 |
1 |
1,8 |
|
Нарушения дыхания |
25 |
44,6 |
6 |
10,9 |
|
Повышенная нервно-мышечная возбудимость |
6 |
10,7 |
- |
- |
|
Мигрени, обмороки |
14 |
25,0 |
7 |
12,7 |
|
Смены настроения, страхи, раздражительность |
1 |
1,8 |
2 |
3,6 |
|
Дисфункция ЖКТ в отсутствии органической патологии |
9 |
16,1 |
3 |
5,5 |
Наиболее частыми симптомами были гипергидроз (63,6% больных с декомпенсацией, 34,5% с субкомпенсацией), плохая переносимость жаркой погоды (56,4% и 54,5%), метеозависимость (40,0% и 34,5% соответственно). Нарушения дыхания, мигрени, склонность к обморокам, изменение цвета кожи по типу «сосудистого ожерелья», бледность, «мраморность» стоп выявлялись при декомпенсации в среднем вдвое чаще, чем при субкомпенсации. Нарушения терморегуляции и сердечно-сосудистой регуляции, проявляющиеся стойким дермографизмом, похолоданием / ощущением жара в ступнях, кистях, лабильностью пульса чаще выявлялись у пациентов группы декомпенсации. Диспепсические явления (метеоризм, запоры) наблюдались втрое чаще при декомпенсации бруцеллеза. Лабильность артериального давления и повышение нервно-мышечной возбудимости (клинически ощущаемое больными как кардиопедальные судороги) отмечены только пациентами группы декомпенсации.
Выводы
1. Оценка вегетативного статуса у больных хроническим бруцеллезом до лечения показала, что в регуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем преобладает парасимпатическая система. После стандартного лечения у пациентов с декомпенсацией процесса диссонанс между отделами ВНС усиливается; при субкомпенсации бруцеллеза на фоне лечения отмечается тенденция к восстановлению равновесия регуляции (эйтонии), но полной нормализации показателей не происходит.
2. Для больных хроническим бруцеллезом независимо от степени компенсации процесса характерно понижение вегетативной реактивности. Комплексное стандартное лечение способствует улучшению ряда показателей, но нормализации их не происходит.
3. В клинике вегетососудистой дистонии при хроническом бруцеллезе превалировали такие симптомы, как повышенная потливость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, парестезии в пальцах. Наиболее частыми объективными симптомами были гипергидроз, плохая переносимость жаркой погоды, метеозависимость. Более грубые нарушения (лабильность пульса и артериального давления, повышение нервно-мышечной возбудимости, диспепсия) отмечены при декомпенсации бруцеллеза.