Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото) представляет собой одно из наиболее распространённых аутоиммунных заболеваний эндокринной системы, характеризующееся прогрессирующим лимфоцитарным воспалением щитовидной железы и постепенным снижением её функциональной активности вплоть до развития гипотиреоза. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространённость АИТ в общей популяции варьирует в диапазоне от 5 до 15%, демонстрируя выраженную зависимость от географических, возрастных и гендерных факторов. Примечательно, что соотношение заболеваемости среди женщин и мужчин достигает 5–10:1, что указывает на существенную роль гормональных факторов в патогенезе заболевания.

Генетические факторы формируют фундаментальную основу для развития АИТ, определяя вероятность потери иммунной толерантности к собственным тканям щитовидной железы. Многочисленные исследования выявили ассоциацию АИТ с определёнными гаплотипами системы HLA (человеческого лейкоцитарного антигена), в частности HLA‑DR3, DR4, DR5 и R8. Эти гаплотипы участвуют в презентации антигенов Т‑лимфоцитам и могут способствовать распознаванию тиреоидных антигенов как чужеродных.
Существенную роль играют также полиморфизмы генов, регулирующих иммунный ответ: IL2RA (рецептор интерлейкина‑2) влияет на функцию Т‑регуляторных клеток; PTPN22 участвует в регуляции активации Т‑лимфоцитов; CTLA4 контролирует торможение иммунного ответа; FCRL3 модулирует активность В‑лимфоцитов; ген рецептора тиреотропного гормона (рТТГ) влияет на чувствительность щитовидной железы к ТТГ.
Особого внимания заслуживает ген тиреоглобулина (Tg), локализованный в 8‑й хромосоме. Тиреоглобулин — ключевой белок щитовидной железы, служащий предшественником тиреоидных гормонов и одним из основных аутоантигенов при АИТ. Определённые аминокислотные варианты ТГ ассоциированы с повышенным риском развития АИТ. Наличие аутоиммунных заболеваний у близких родственников (сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, целиакия и др.) также значительно повышает вероятность развития АИТ. Важно подчеркнуть, что генетическая предрасположенность сама по себе не приводит к развитию заболевания: для его манифестации необходимы внешние триггеры, активирующие патологический процесс у предрасположенных лиц.

Гормональные изменения

Гормональный фон оказывает существенное влияние на иммунную систему, поэтому периоды резких гормональных колебаний выступают значимыми триггерами АИТ. Наиболее показателен послеродовой период: послеродовой тиреоидит развивается у 5–10% женщин в течение первого года после родов и нередко представляет собой раннюю манифестацию АИТ. Эстрогены способны усиливать провоспалительное действие Т‑хелперов и макрофагов, а также стимулировать пролиферацию тиреоцитов, что увеличивает антигенную нагрузку и может способствовать срыву толерантности. Этим отчасти объясняется, почему женщины болеют АИТ в 5–10 раз чаще мужчин. Также значимыми периодами риска считаются: пубертатный период (резкие колебания уровня половых гормонов); беременность (иммуносупрессия с последующей реактивацией иммунной системы);менопауза (дефицит эстрогенов и перестройка эндокринной системы).

Йодный дисбаланс

Йод — незаменимый микроэлемент для синтеза тиреоидных гормонов, однако его избыток может быть столь же опасен, как и дефицит, особенно у генетически предрасположенных людей. Избыток йода, в т. ч. при бесконтрольном приёме йодсодержащих препаратов (например, амиодарона), усиливает иммуногенность тиреоглобулина и способствует образованию свободных радикалов, повреждающих тиреоциты. Эксперименты на животных моделях подтверждают, что повышенное поступление йода стимулирует или усиливает проявления тиреоидита. Дефицит йода, напротив, приводит к компенсаторной

гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы, формированию микроочагов повышенной пролиферативной активности. Эти участки становятся более уязвимыми к дополнительным воздействиям (радиационным, химическим, инфекционным), что также повышает риск аутоиммунной реакции.

Инфекционные агенты
Инфекционные агенты могут запускать аутоиммунный процесс несколькими путями: молекулярной мимикрией (когда микробные антигены структурно схожи с собственными белками организма), повреждением тканей с высвобождением скрытых аутоантигенов, неспецифической активацией иммунной системы. Среди потенциальных триггеров упоминаются: вирус Эпштейна‑Барр (EBV); энтеровирусы (в т. ч. Коксаки); вирусы герпеса (HSV), краснухи, эпидемического паротита; парвовирус B19. При АИТ в ткани щитовидной железы и сыворотке нередко обнаруживают маркеры этих инфекций. Кроме того, хронические очаги инфекции (тонзиллит, синусит, периодонтит) поддерживают системное воспаление и могут способствовать длительному иммунному дисбалансу.

Радиационное воздействие
Ионизирующее излучение повышает риск развития тиреопатий, включая АИТ. Это подтверждается данными наблюдений за населением регионов, пострадавших от радиационных аварий, где частота тиреоидитов и других заболеваний щитовидной железы возрастала в 8–10 раз. Радиация может вызывать: повреждение тиреоцитов и высвобождение аутоантигенов; нарушение регуляции иммунного ответа; индукцию окислительного стресса.
Также значимым фактором риска является лучевая терапия головы и шеи, при которой щитовидная железа может попадать в зону облучения.

Психоэмоциональный стресс
Стресс активирует ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» и приводит к повышению уровня кортизола и катехоламинов. Длительная стрессовая нагрузка нарушает баланс между Th1/Th2‑иммунным ответом, снижает активность Т‑регуляторных клеток и ослабляет механизмы иммунной толерантности. Эпидемиологические исследования (в частности, шведские когортные наблюдения) демонстрируют, что люди, пережившие тяжёлые стрессовые события, имеют повышенный риск развития аутоиммунных патологий, включая АИТ. Хроническое переутомление, недостаток сна и эмоциональное выгорание могут выступать как самостоятельные триггеры или усиливать действие других факторов риска.

Экологические факторы и микроэлементы
Загрязнение окружающей среды тяжёлыми металлами, промышленными токсинами, а также дефицит некоторых микроэлементов могут нарушать работу эндокринной системы. Ключевое значение имеет селен: он входит в состав глутатионпероксидаз и дейодиназ — ферментов, защищающих тиреоциты от окислительного стресса и участвующих в метаболизме тиреоидных гормонов. Дефицит селена ассоциирован с более выраженным воспалением и повышенным уровнем антител к тиреопероксидазе (АТ‑ТПО).

Медикаментозные факторы
Некоторые медикаменты способны провоцировать тиреоидит или ускорять манифестацию АИТ. Амиодарон содержит большое количество йода (75% массы препарата) и обладает прямым цитотоксическим действием на тиреоциты. Может вызывать как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз. Препараты лития влияют на синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, ингибируют секрецию Т4 и Т3, могут усиливать аутоиммунные процессы в щитовидной железе. Цитокины (интерфероны α и β, интерлейкины), применяемые при вирусных и онкологических заболеваниях, стимулируют иммунную систему и могут запускать аутоиммунные реакции. Ингибиторы контрольных точек иммунитета (анти‑PD‑1, анти‑CTLA‑4), используемые в онкологии, часто вызывают эндокринопатии, включая АИТ.

Сопутствующие аутоиммунные заболевания
Наличие одного аутоиммунного заболевания повышает риск развития других (феномен полиаутоиммунности). АИТ часто сочетается с сахарным диабетом 1 типа (частота сочетания до 20%), целиакией (5–10% случаев), системной красной волчанкой, синдромом Шёгрена, витилиго, ревматоидным артритом. Общими звеньями патогенеза выступают схожие генетические полиморфизмы (в генах HLA, PTPN22, CTLA4) и дефекты иммунной толерантности.

Патогенетические механизмы действия триггерных факторов
Развитие АИТ — многоэтапный процесс, в котором триггеры реализуют своё действие через ряд взаимосвязанных механизмов. Прежде всего происходит срыв иммунной толерантности: у генетически предрасположенных лиц имеются дефекты Т‑супрессоров/Т‑регуляторных клеток (Treg), что снижает способность иммунной системы подавлять аутоагрессивные клоны лимфоцитов. Под влиянием триггеров Т‑хелперы (преимущественно Th1) начинают продуцировать провоспалительные цитокины: IFN−γ активирует макрофаги и усиливает экспрессию HLA класса II на тиреоцитах; IL−2 стимулирует пролиферацию Т‑лимфоцитов; TNF−α индуцирует апоптоз тиреоцитов.
В норме тиреоциты не экспрессируют HLA класса II, но под действием IFN−γ они начинают это делать. В результате тиреоциты сами становятся «антигенпрезентирующими» клетками, усиливая аутоиммунную реакцию. Далее активируются В‑лимфоциты и запускается выработка аутоантител: плазматические клетки продуцируют антитела к тиреопероксидазе (АТ‑ТПО), тиреоглобулину (АТ‑ТГ) и в редких случаях — к рецептору ТТГ.
Параллельно развивается клеточная цитотоксичность: CD8+ Т‑лимфоциты и NK‑клетки непосредственно разрушают тиреоциты посредством перфорин‑гранзимового механизма и Fas/FasL‑опосредованного апоптоза. Кроме того, реализуется антителозависимая клеточная цитотоксичность (ADCC): АТ‑ТПО связываются с тиреоцитами, привлекая NK‑клетки и макрофаги. Избыток йода и некоторые токсины приводят к образованию активных форм кислорода (АФК), которые повреждают мембраны клеток и высвобождают дополнительные аутоантигены, поддерживая хроническое воспаление. Длительное воспаление в итоге приводит к замещению функциональной ткани щитовидной железы фиброзной.

Таким образом, триггерные факторы не просто «провоцируют» болезнь, а запускают каскад событий, который при наличии генетической основы приводит к стойкому аутоиммунному воспалению.

Лицам из группы риска показан регулярный скрининг: определение уровня ТТГ, свободного Т4 и антител к ТПО каждые 1–2 года, а также УЗИ щитовидной железы — по назначению врача. При приёме препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (амиодарон, литий, интерфероны, ингибиторы контрольных точек), необходим мониторинг тиреоидного статуса; по возможности следует подбирать альтернативные препараты. Кроме того, важно минимизировать воздействие экологических факторов: снизить контакт с тяжёлыми металлами и промышленными токсинами, использовать фильтры для воды в регионах с высоким содержанием йода.

Аутоиммунный тиреоидит представляет собой результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности и внешних триггерных факторов. Генетические полиморфизмы (HLA, CTLA4, PTPN22, Tg и др.) определяют базовую уязвимость иммунной системы, а триггеры (гормональные колебания, йодный дисбаланс, инфекции, стресс, токсины, некоторые лекарства) запускают каскад аутоиммунных реакций, приводящих к хроническому воспалению и постепенной деструкции щитовидной железы. Каждый из триггеров реализует своё действие через конкретные молекулярные и клеточные механизмы, нередко усиливая друг друга. Знание триггерных факторов важно для: профилактики манифестации АИТ у лиц из группы риска; своевременной диагностики (выявление АТ‑ТПО и АТ‑ТГ на доклинической стадии); выбора тактики наблюдения и лечения; разработки персонализированных профилактических стратегий.

Список литературы:

1. Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Аутоиммунный тиреоидит: современные взгляды на патогенез и лечение. // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т. 66, № 4. — С. 34–42.
   2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2021. — 832 с.
2. Трошина Е.А. Хронический аутоиммунный тиреоидит — «сигнальное заболевание» в составе мультиорганного аутоиммунного синдрома // Проблемы эндокринологии. — 2023. — Т. 69. — №4. — С. 4-10. doi: https://doi.org/10.14341/probl13361
3. Москвичева Т. И., Евдочкова Т. И., Камыш О. М., Селькина В. Д. Аутоиммунный тиреоидит: диагностика, тактика ведения: практическое пособие для врачей. — Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2018. — 26 с.
4. Здор В.В., Маркелова Е.В., Гельцер Б.И. Новые участники нарушения толерантности к антигенам щитовидной железы: к концепции иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (обзор литературы) // Медицинская иммунология. -2016. - Т. 18. - №3. - С. 209-220. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2016-3-209-220

References:

1. Melnichenko G. A., Fadeev V. V. Autoimmune thyroiditis: modern views on pathogenesis and treatment. // Problems of Endocrinology. — 2020. — Vol. 66, No. 4. — P. 34–42.
2. Dedov I. I., Melnichenko G. A. Endocrinology: National Guide. — Moscow: GEOTAR-Media, 2021. — 832 p.
3. Troshina E. A. Chronic autoimmune thyroiditis - a "signal disease" as part of a multi-organ autoimmune syndrome. // Problems of Endocrinology. — 2023. — Vol. 69. — No. 4. — P. 4-10. doi: https://doi.org/10.14341/probl13361
4. Moskvicheva T. I., Evdochkova T. I., Kamysh O. M., Selkina V. D. Autoimmune Thyroiditis: Diagnosis, Management Tactics: A Practical Guide for Physicians. — Gomel: State Institution "RNPCS RMiECh", 2018. — 26 p.

5. Zdor V. V., Markelova E. V., Gel'tser B. I. New participants in the disruption of tolerance to thyroid antigens: towards the concept of immunopathogenesis of autoimmune thyroid diseases (literature review). // Medical Immunology. - 2016. - Vol. 18. - No. 3. - P. 209-220. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2016-3-209-220