Введение

Атопический дерматит(АД) — распространенное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующими экзематозными поражениями и сильным зудом. Заболевание поражает людей всех возрастов, оказывает существенное психосоциальное воздействие на пациентов и их родственников. Современное представление об атопическом дерматите рассматривает его как системное иммуновоспалительное заболевание, не ограничивающееся поражением кожи и нередко ассоциированное с аллергическими и желудочно-кишечными коморбидными состояниями. В данной статье рассматривается взаимосвязь АД и желудочно-кишечные проявления данного заболевания.[1]

Патофизиология АД

Атопический дерматит обладает высокой наследуемостью (приблизительно 75% в исследованиях близнецов), что предполагает, что генетические факторы играют важную роль. Наиболее сильный генетический риск развития атопического дерматита, выявленный на сегодняшний день, связан с мутациями в белке филаггрине, кодируемом геном FLG. Мутации с потерей функции в гене FLG вызывают 50%-ное снижение экспрессии белка в гетерозиготном состоянии и полную потерю экспрессии белка в гомозиготном состоянии. Мутации с потерей функции в гене FLG повышают риск развития атопического дерматита в 3–5 раз у лиц, имеющих эти мутации, по сравнению с лицами, не имеющими их, и предрасполагают этих лиц к астме и аллергии на арахис. Недостаток филаггрина нарушает увлажнение и снижает защитную функцию кожи, что приводит к сухости.[1]

Колонизация Staphylococcus aureus, часто встречаемая при АД, повреждает кожный барьер и вызывает воспалительные реакции. В свою очередь местные иммунные ответы Th2 еще больше снижают барьерную функцию, вызывают зуд и способствуют дисбиозу в пользу представителей рода Staphylococcus aureus.[1]

Пищевая сенсибилизация и пищевая аллергия

Дефект кожного барьера, характерный признак атопического дерматита, может способствовать проникновению аллергенов окружающей среды, включая пищевые аллергены, через кожу и инициировать воспалительный иммунный каскад событий, приводящих к сенсибилизации и пищевой аллергии(ПА)[2]

У взрослых с АД пищевая сенсибилизация, которая сопровождается наличием специфических IgE, но без клинических симптомов, встречается значительно чаще, чем клиническая ПА. [2] Подтверждённая ПА у взрослых с АД — около 10%, тогда как в общей популяции — 0,1–6%[3]. Согласно некоторым научным отчетам, частота ПА у пациентов с АД достигает 80% [2]. Риск клинической ПА выше при тяжёлом/персистирующем АД, нарушении кожного барьера (в т.ч. при мутациях FLG/SPINK5), колонизации Staphylococcus aureus[4].

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — это хроническое воспалительное заболевание, связанное с Th2-иммунным ответом, характеризующееся выраженным воспалением пищевода с участием цитокинов, таких как ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-4 и IgE, которые вносят значительный вклад в патогенез ЭЭ, подобно атопическому дерматиту (АД) .[5]

В метаанализе от 2017 года у больных ЭЭ риск АД выше в 2,9 раз, чем в контроле, а совокупная распространенность астмы, аллергического ринит и АД у взрослых и детей с ЭЭ превышает таковую в общей популяции. [5] В отдельных сериях наблюдений сопутствующая аллергическая патология выявляется у подавляющего большинства пациентов с ЭЭ (до ~90%), что позволило рассматривать ЭЭ как возможное «позднее звено» атопического марша.[6]

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) является примером воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). На развитие данной патологии могут влиять многочисленные факторы, включая генетику, дисбиоз кишечной микробиоты, факторы окружающей среды и дисбаланс иммунной системы слизистой оболочки. [7]

Для болезни Крона (БК) показана односторонняя связь: у больных БК шансы АД выше на 69%, тогда как у пациентов с АД увеличение шансов БК на 14% было статистически незначимым[7].

Одним из возможных объяснений ассоциации между болезнью Крона и атопическим дерматитом является общая генетическая предрасположенность. Установлено, что у пациентов с АД и болезнью Крона есть общие локусы генетической предрасположенности, такие как 2q12.1, 11q13.5, 17q21.2 и 20q13.33[7].

Целиакия

Целиакия развивается у генетически предрасположенных лиц, у которых под воздействием неустановленных факторов окружающей среды формируется иммунологическая реакция, запускаемая при употреблении глютена[7].

Сводные данные указывают на повышенную частоту целиакии у пациентов с атопическим дерматитом (АД): метаанализ — рост шансов на 98%. В шведском исследовании «случай-контроль», включавшем 104 832 человека с АД и 1 022 435 человек из контрольной группы, у мужчин с АД наблюдалась более высокая корреляция с целиакией, чем у женщин[7].

Синдром раздражённого кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это хроническое желудочно-кишечное расстройство, характеризующееся рецидивирующими болями или дискомфортом в животе и изменением характера стула. Патогенез заболевания до сих пор полностью не изучен. К факторам, которые, как считается, играют значительную роль в развитии СРК, относятся психологические, иммунологические и генетические факторы, хроническое вялотекущее воспаление в стенке кишечника.[8]

В ходе поперечного исследования, проведенного в Турции, было установлено, что СРК чаще встречается в группе с АД, чем у здоровых людей 56,9% против 28%. Интересно, что у пациентов с хроническим зудом, как сообщается, наблюдается более высокая частота СРК, чем у контрольной группы без хронического зуда.[8]

Одним из вероятных звеньев, связывающих синдром раздражённого кишечника (СРК) и атопический дерматит (АД), выступают иммунные механизмы с ключевой ролью тучных клеток (ТК). При АД ТК, экспрессирующие высокоаффинные IgE-рецепторы, участвуют в реакциях немедленной гиперчувствительности и усиливают зуд и кожное воспаление за счёт продукции Th2-цитокинов. Те же медиаторы ТК — триптаза, гистамин, простагландины — воздействуют на ЖКТ: при СРК показано увеличение числа ТК и их продуктов в слизистой двенадцатиперстной и толстой кишки. Активированные ТК повышают кишечную проницаемость и формируют висцеральную гиперчувствительность, что клинически проявляется абдоминальной болью и нарушениями моторики.[8]

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Астма и ГЭРБ давно описаны как частые коморбидные состояния. Данные о связи атопического дерматита (АД) с ГЭРБ появились недавно: в анализе причинно-следственных связей АД сам по себе не повышал риск ГЭРБ, тогда как ГЭРБ увеличивал вероятность АД примерно на 21%. Авторы выделили 21 генетический вариант, одновременно связанный с ГЭРБ и повышенным риском АД, что указывает на сложное генетическое перекрытие и возможные специфические патогенетические механизмы, через которые ГЭРБ «подталкивает» к АД. [9]

Клинический случай

70-летний мужчина с анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), атопического дерматита и атопической астмы обратился с жалобами на недавнее появление зловонной диареи без примеси крови, сопровождающейся тошнотой, рвотой и потерей веса. При физикальном обследовании отмечалась сухость слизистой оболочки полости рта и потеря тургора кожи.

Результаты лабораторных исследований показали следующие значимые показатели: гемоглобин 132 г/л, гематокрит 38,5%, средний объем эритроцитов 86,3%, лейкоциты 24,2×10⁹/л - лекйкоцитоз, альбумин 2,2 г/л, содержание жира в кале 70 г - стеаторея, остаточная осмолярность калла 115 мОсмоль/кг - высокая остаточная осмолярность(осмотическая диарея), С-реактивный белок 1,47. СОЭ в пределах нормы. Тест на ВИЧ отрицательный. Анализ кала на инфекционные заболевания дал отрицательный результат. КТ брюшной полости не выявила отклонений. При эндоскопии верхних отделов ЖКТ и колоноскопии слизистая оболочка выглядела слегка воспаленной, а биопсия показала эозинофильную инфильтрацию слизистой и мышечной оболочек. Диагноз эозинофильного гастроэнтерита был поставлен после исключения других причин, таких как паразитарные инфекции, употребление наркотиков и злокачественные новообразования. Пациенту была назначена диета с исключением шести продуктов, которая успешно купировала диарею. При последующем наблюдении рецидивов после изменения диеты не наблюдалось.[10]

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует предрасположенность пациентов с атопическим дерматитом, а также сопутствующей астмой и/или аллергическим ринитом, к развитию иммуноопосредованных воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности эозинофильного гастроэнтерита. Данная взаимосвязь обусловлена общими патогенетическими механизмами, включая Th2-опосредованный иммунный ответ, повышение уровня IgE и эозинофилию.

Заключение

Атопический дерматит следует рассматривать как системное иммуновоспалительное заболевание, выходящее за пределы кожи. Нарушение кожного барьера и преобладание Th2-иммунного ответа способствуют формированию пищевой сенсибилизации, пищевой аллергии и повышают риск развития эозинофильного эзофагита, целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и синдрома раздражённого кишечника.

Представленные данные подтверждают статистически значимые ассоциации между АД и рядом желудочно-кишечных заболеваний, что требует междисциплинарного подхода и дальнейших исследований для уточнения механизмов и оптимизации тактики ведения пациентов.