Введение. Нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы (НЭО ПЖ) представляют собой уникальную группу новообразований, происходящих из островковых клеток эндокринной части органа. Несмотря на то, что данные опухоли составляют лишь около 1–2% от всех новообразований поджелудочной железы (ПЖ), в последние десятилетия отмечается учащение их выявления. Это связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с совершенствованием методов визуализации, позволяющих диагностировать опухоли на ранних, в том числе бессимптомных, стадиях.

Согласно эпидемиологическим данным, ежегодная заболеваемость НЭО ПЖ варьирует в пределах 3–10 случаев на миллион населения. Среди функционирующих новообразований данной локализации лидирующую позицию занимает инсулинома ¾ опухоль, происходящая из островковых бета-клеток. Частота выявления данной неоплазии составляет от 1 до 6 случаев на 1 000 000 населения, и пик диагностики патологии приходится на шестое десятилетие жизни (50–60 лет).

В результате масштабного многоцентрового исследования, проведенного зарубежными экспертами в 2020 году, были выявлены гендерные различия в отношении НЭО ПЖ. Доля женщин слегка преобладала над мужчинами и составляла 54,15% от общего числа пациентов с данной патологией ¾ 229 испытуемых. Также было обнаружено, что неоплазии у женщин были выявлены в более раннем возрасте (p = 0,04) [1].

Хирургическое лечение остается единственным радикальным методом терапии НЭО ПЖ. Однако анатомические особенности ПЖ, ее тесная связь с магистральными сосудами и высокий риск специфических осложнений делают вмешательства на этом органе одними из самых сложных в абдоминальной хирургии. Традиционный открытый доступ, несмотря на свою надежность, ассоциируется с высокой травматизацией, длительным периодом реабилитации и выраженным болевым синдромом.

Несмотря на продолжающиеся активные дискуссии насчет наиболее эффективного хирургического подхода, нельзя отрицать, что внедрение малоинвазивных технологий открыло новые возможности в лечении данной патологии. Они позволяют не только достичь сопоставимых с открытой хирургией онкологических результатов, но и значительно улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Цель. Целью нашего исследования является проведение комплексного сравнительного анализа эффективности и безопасности миниинвазивных вмешательств при НЭО ПЖ с использованием данных литературы и клинической статистики, а также определение их роли в снижении частоты послеоперационных осложнений и сокращении сроков стационарного лечения.

Материалы и методы исследования. Для написания статьи был проведен анализ международных и российских научных исследований, опубликованных в области абдоминальной хирургии в период с 2020 по 2025 год. В качестве источников информации использовались как клинические исследования, так и обзорные статьи, систематические обзоры и метаанализы. Это позволило сформировать комплексный взгляд на проблему исистематизировать современные данные о преимуществах малоинвазивных операций, оценить их влияние на радикальность лечения и частоту развития специфических осложнений в зависимости от локализации и размера неоплазии.

Результаты и обсуждения. НЭО ПЖ берут начало из клеток, сочетающих черты нервных и эндокринных элементов и обладающих способностью к секреции биологически активных веществ (БАВ). Такие опухоли называют функционирующими. Наличие клинически выраженной гиперсекреции определяет развитие специфических паранеопластических состояний — функциональных (гормональных) синдромов, картина которых зависит от типа продуцируемого гормона [2].

В то же время значительная часть НЭО ПЖ являются нефункционирующими, то есть не выделяют клинически значимых количеств БАВ. В таких случаях заболевание длительное время протекает бессимптомно и чаще манифестирует лишь при достижении опухолью больших размеров, тем самым вызывая явления объемного образования (боль, механическая желтуха, нарушение оттока из желудка и др.) [3].

С точки зрения лечения НЭО гастроинтестинальных органов и гепатобилиарной системы важно основываться на степени злокачественности новообразования. Согласно современным клиническим рекомендациям, выделяют высокодифференцированные (NET) неоплазии со степенями злокачественности G1-3 и низкодифференцированные (NEC) мелко- и крупноклеточные неоплазии. Зная степень дифференцировки опухоли, можно установить объем хирургического вмешательства и необходимость проведения адъювантной химиотерапии [4].

Одним из наиболее эффективных современных методов диагностики НЭО ПЖ является сочетание эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТИАБ). Высокая степень визуализации и прицельность биопсии позволяют малотравматично получить ценный гистологический материал и определить тактику лечения.

Выбор конкретного оперативного доступа (лапароскопического или открытого) определяется размером и локализацией новообразования. Лапароскопическая резекция считается предпочтительной для опухолей размером до 2 см, расположенных в теле или хвосте ПЖ, в то время как при близости новообразования к главному панкреатическому протоку обоснованным является выбор открытого вмешательства [2].

Сравнительный анализ результатов показывает, что лапароскопический доступ, обеспечивая сопоставимый с открытой операцией риск развития послеоперационных панкреатических свищей (в среднем 21%), имеет значимое преимущество в виде сокращения сроков госпитализации (в среднем 4 дня против 7 дней) [5].

Тип выполняемого хирургического вмешательства (органосохраняющий или радикальный) стратегически зависит от биологической агрессивности опухоли и её анатомических взаимоотношений.

Органосохраняющие методики, такие как энуклеация (для высокодифференцированных опухолей G1 и G2) или сегментарная резекция (при расположении опухоли в непосредственной близости от протока), позволяют максимально сохранить паренхиму органа, минимизируя риски развития экзо- и эндокринной недостаточности [6].

К радикальным резекциям (например, дистальная резекция со спленэктомией) прибегают при множественных, плохо отграниченных опухолях размером более 4 см, а также при вовлечении или тесном прилежании к главному панкреатическому протоку [2].

В случае злокачественных, но резектабельных инсулином, спектр хирургических опций расширяется. Он может включать радикальное удаление опухоли с регионарной лимфодиссекцией, различные виды циторедуктивных вмешательств, а также комбинированные операции, в том числе резекцию метастазов в печени [2].

Открытые оперативные вмешательства, несомненно, обладают рядом фундаментальных преимуществ, определяющих их роль в сложных клинических ситуациях. К ним относят в первую очередь неограниченный визуальный и тактильный контроль операционного поля, обеспечивающий максимальную радикальность при обширных, злокачественных опухолях, особенно при их инвазии в магистральные сосуды. Также прямая пальпация паренхимы остается наиболее чувствительным методом интраоперационной ревизии для обнаружения невизуализированных образований.

Однако эти преимущества сопряжены с существенными недостатками, связанными с высокой травматичностью большого лапаротомного доступа. Это закономерно приводит к более выраженному болевому синдрому, повышает риск раневых осложнений, вентральных грыж и тромбоэмболий, а также обуславливает более длительный период госпитализации и восстановления пациента.

Таким образом, открытая хирургия сохраняет свою незаменимость при необходимости выполнения сложных и расширенных резекций. Однако для локализованных процессов ее травматичность становится значимым ограничивающим фактором в отличие от миниинвазивных альтернативных методик.

В качестве основных малоинвазивных подходов наиболее часто используются радиочастотная абляция (РЧА), алкогольная абляция под контролем ЭУЗИ и эндоскопическая энуклеация. Данные методики являются достойной альтернативой консервативным хирургическим подходам для пациентов в тяжелом состоянии, с множественными абдоминальными оперативными вмешательствами и пожилых людей.

Наиболее безопасным и эффективным способом лечения новообразования до 20 мм в диаметре зарекомендовал себя метод РЧА, осуществляющийся в комбинации с ЭУЗИ. Данный метод основан на введении в структуру пунктируемой опухоли электрода, иглы с диаметром 14-19G с активным кончиком, по которому в новообразование поступает непрерывный ток с мощностью 50 Вт. Благодаря нескольким циклам абляции (1-5 циклам по 3-20 секунд) и смене локализации данный метод особенно эффективен, поскольку равномерно воздействует на атипичные клетки и минимизирует повреждение окружающих тканей [7].

Основными преимуществами РЧА являются минимальное повреждение паренхимы железы, меньшая кровопотеря, возможность повторного проведения манипуляции, короткий период наблюдения в стационаре и реабилитации (в ходе отечественного исследования 2023 года через 8 недель после манипуляции отказ от опиоидных анальгетиков был достигнут в 100% наблюдений) [7]. Также важным достоинством данной методики является отсутствие тяжелых осложнений или меньшая их выраженность (например, в виде острого панкреатита легкой степени) в сравнении с возможными при консервативных методиках [7]. Недостатками метода на данный момент являются риски развития осложнений и ограниченность в количестве сертифицированных устройств для его применения.

Таким образом, РЧА-ЭУЗИ активно внедряется в современную хирургическую практику, а также может применяться в качестве анальгезии при местно-распространенном раке [7].

Методика алкогольной абляции схожа с РЧА. Под контролем ЭУЗИ в область опухоли иглой вводится этанол или смесь этанола с липиодолом, вследствие чего развивается коагуляционный некроз и клеточный апоптоз. Согласно исследованию зарубежных специалистов за 2020 год, а именно ¾ оценки эффективности алкогольной абляции при лечении солидных опухолей ПЖ, положительный результат был достигнут у 87,9% (95% ДИ: 66,2–96,4%), а осложнений ¾ у 21,2% (95 % ДИ: 6,8–49,9%) [8].

Исходя из приведенных выше данных можно сделать вывод, что оба вида абляции крайне результативны, приводят к значительному клиническому успеху и имеют большой потенциал в применении в хирургической практике.

Помимо абляции применяются лапароскопическая малоинвазивная методика ¾ энуклеация. С позиции сохранения нормального функционирования ПЖ при отсутствии противопоказаний энуклеация является оптимальным вариантом хирургического лечения НЭО. В сравнении с открытым доступом риск развития аррозивного кровотечения и осложнений в виде панкреатического свища при лапароскопической энуклеации ниже. Однако миниинвазивный вариант отечественными авторами рекомендуется проводить только при экстраорганном расположении опухоли, поскольку интрапаренхиматозное расположение новообразования значительно увеличивает риск развития осложнений [9].

Кроме того, в современной практике активно применяются роботические операции. Они выполняются как для органосберегающих вмешательств (энуклеации) при краевом расположении солидной опухоли, так и для проведения панкреатодуоденальной, центральной или дистальной резекций. Сочетание с ЭУЗИ позволяет считать этот метод крайне эффективным; он характеризуется высокой безопасностью, меньшей травматизацией ПЖ, выраженным клиническим успехом и меньшим сроком реабилитации.

Заключение. Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что миниинвазивные методики ¾ это крайне перспективное направление в современной хирургии. Такие методы как РЧА, энуклеация и прочие ¾ это безопасная и довольно эффективная альтернатива консервативным подходам к лечению НЭО ПЖ. Однако важно понимать, что их применение должно быть индивидуализированным: с учетом особенностей новообразования и состояния пациента.