Для населения и всей системы здравоохранения все более актуальной проблемой является развитие новых симптомов, связанных с инфекцией SARS-CoV-2 и их сохранение в течение длительного периода. Несмотря на то, что изменения в структуре органов дыхания являются наиболее распространенными, внелегочные проявления также многочисленны.

Сегодня становится понятным, что высокое экономическое бремя COVID-19 определяется не только расходами, связанными непосредственно с лечением острой фазы заболевания как в стационарах, так и амбулаторно, но и успешной реабилитацией пациентов после COVID-19, снижением рисков неблагоприятных последствий с оптимальным восстановлением работоспособности пациентов. Появляется все больше публикаций, посвященных так называемому «пост-дрому» после COVID-19. Постковидные проблемы будут приобретать все большее значение по мере того, как из стационаров будет выписываться все больше пролеченных пациентов, что также приведет к повышению расходов, как на систему здравоохранения, так и на семьи пациентов и общество в целом по дальнейшему уходу за этими пациентами. На сегодняшний день уже насчитывается свыше 103 млн человек, выживших после перенесенного COVID-19 [https://infotables.ru/meditsina/1197-tablitsa-koronavirusa].

Стойкий постковидный синдром, в литературе нередко обозначаемый как длительный КОВИД (long COVID), представляет собой патологическое состояние, включающее стойкие физические, медицинские когнитивные последствия после COVID-19, в том числе стойкую иммуносупрессию, а также фиброз легких, сердца и сосудов. Патологический фиброз органов и сосудов приводит к увеличению смертности и серьезному ухудшению качества жизни [1].

В МКБ-10 по инициативе российских терапевтов внесен отдельный код для постковидного синдрома: U08.9 — COVID-19 неуточненный, U09.9 — Состояние после COVID-19. Добавлены коды для описания мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19: U10 — мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, U10.9 — мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный (цитокиновый шторм) [2].

Накопившиеся к настоящему времени факты свидетельствуют, что пост-COVID-состояния — это широкий спектр новых, возвращающихся или продолжающихся проблем со здоровьем, с которыми люди могут столкнуться более чем через 4 недели после первого заражения вирусом SARS-CoV-2. Даже люди, у которых отсутствовали симптомы, когда они были инфицированы, могут иметь пост-COVID-19 состояния. Им свойственны разные типы и комбинации клинических симптомов в различные временные периоды.

В отношении острого COVID-19 существует общепризнанная категоризация болезни, основанная на тяжести заболевания. Острый COVID-19 включает бессимптомное, легкое, умеренное, тяжелое и критическое течение. Напротив, категоризация отдаленных последствий COVID-19 находится в стадии активного обсуждения. В настоящее время не существует общепринятой временнóй границы, определяющей начало болезни. Большинство исследователей согласны, что пролонгация болезни для COVID-19 начинается через 3 недели после появления симптомов.

Оценка временнóго периода острой фазы в 3–4 недели базируется на клинической картине, способности вируса к репликации в течение 10 (максимум 20) дней от момента появления первых симптомов и средней продолжительности положительной ПЦР в течение 24 дней у пациентов с симптомами [3].

Предлагается рассматривать «хронический COVID-19» как стойкую симптоматику, продолжающуюся более 12 недель после появления первых симптомов [4]. Наблюдение за большим количеством больных с последствиями COVID-19 позволило выделить несколько этапов коронавирусной инфекции.

• Острый COVID-19 включает признаки и симптомы до 4 недель после начала заболевания.

• Продолжающийся симптоматический COVID-19: симптомы в период от 4 до 12 недель после начала заболевания.

• Синдром пост-COVID-19: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, продолжаются более 12 недель и не объясняются другим диагнозом.

• Хронический COVID/Long COVID-19, который включает как продолжающийся симптоматический COVID-19 (от 4 до 12 недель), так и синдром пост-COVID-19 (12 недель и более).

Наиболее частыми неврологическими симптомами, наблюдаемыми после перенесенного COVID-19, являются неспецифические когнитивные жалобы, называемые пациентами «мозговым туманом» (81%). Кроме того нередко наблюдается головная боль (68%), онемение/покалывание (60%), дисгевзия (59%), аносмия (55%), миалгия (55%), головокружение (47%), боль (43%), помутнение зрения (30%), шум в ушах (29%) [5].

Между тем Huang C. (2021) приводит нескольку иное распределение симптомов, наблюдающихся в течение 6 мес. после перенесенной инфекции COVID-19: усталость (63%), бессонница (26%), тревога и депрессия (23%), выпадение волос (22%), реже встречались аносмия (11%), боль в суставах (9%), сердцебиение (9%), снижение аппетита (8%), расстройство вкуса (7%), головокружение (6%), диарея и рвота (5%), боль или стеснение в груди (5%), боль в горле (4%), кожные высыпания (3%), головная боль (2%), миалгия (2%) [6].

«Мозговой туман» – термин, используемый для описания совокупности нарушений когнитивных функций, таких как спутанность сознания, кратковременная потеря памяти, трудность с концентрацией внимания. Считается, что подобные когнитивные нарушения возникают вследствие повреждения нейронов головного мозга, обусловленного гипоксией и митохондриальной дисфункцией [7].

Частым симптомом, сохраняющимся после перенесенного COVID-19, является хроническая усталость. Около 52,3% пациентов в среднем через 10 нед. после начальных симптомов COVID-19 предъявляли жалобы на патологическую утомляемость. При этом не выявлено связи утомляемости с тяжестью COVID-19 [8].

Механизмы развития поствирусной усталости изучаются уже на протяжении двух десятилетий. Синдром хронической усталости (СХУ), также называемый миалгическим энцефаломиелитом, ранее был описан у множества пациентов, перенесших инфекции, вызванные множеством вирусов: вирус гриппа, Эпштейна–Барр, парвовирус, вирус Западного Нила, энтеровирусы, SARS и др. Предполагается, что потенциальными факторами, играющими определенную роль в патофизиологии расстройства, выступают персистенция вирусной инфекции, нарушение иммунной регуляции, дисфункция митохондрий, дисбаланс вегетативной нервной системы и изменения нейроэндокринной функции и функции мозга [9].

Учение о постковидном синдроме сейчас находится в стадии активного развития. В этой работе авторы не ставили перед собой задачи дать исчерпывающую информацию о нем. Она была другой – помочь практикующим врачам в выработке клинической настороженности в отношении постковидного синдрома, показать подходы к углубленной диспансеризации, лечению и реабилитации пациентов.

Выделяют два механизма воздействия вируса SARS-CoV-2 на ЦНС: прямое вирусное повреждении нейронов и глиальных клеток и неврологические проявления, вызванные системным ответом на вирусную инфекцию. Вирусы могут проникать в ЦНС двумя различными путями: гематогенным (через гематоэнцефалический барьер) и ретроградным аксональным транспортом по моторным и сенсорным нейронам. Также описывается механизм «троянского коня», при котором вирус проникает в мозг через циркулирующие лимфоциты.

Поражение ЦНС, вызванное системным ответом на SARS-CoV-2, может быть объяснено развитием гипоксии на фоне дыхательной недостаточности, а также развитием синдрома системной воспалительной реакции [10].

Пациенты, перенесшие COVID-19, испытывают также целый ряд психиатрических симптомов.

Они выражаются у пациентов, получавших амбулаторное лечение, преимущественно в виде повышенного беспокойства и нарушениям сна, в то время как у пациентов, получавших стационарное лечение, чаще выявлялось посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и тревожные расстройства.

Частота психических расстройств в период от 14 до 90 дней после установки диагноза COVID-19 составляет 18,1%. При этом впервые зарегистрированные психические расстройства наблюдаются у 5,8% [11].

Психиатрические последствия SARS-CoV-2 могут быть вызваны как иммунной реакцией на сам вирус, так и психологическими стрессорами, такими как социальная изоляция, сам факт появления потенциально смертельного заболевания, опасения по поводу заражения других. Иммунный ответ на коронавирусы индуцирует местную и системную продукцию цитокинов, хемокинов и других медиаторов воспаления. У пациентов с COVID-19 наблюдаются высокие уровни ИЛ-1β, ИЛ-6, ИФН-γ, CXCL10 и CCL2, что указывает на активацию функции клеток Т-хелперов 1, а также повышенные уровни цитокинов, секретируемых клетками T-хелперов 2: IL-4 и IL-10. Нарушение регуляции цитокинов (особенно ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-γ, ФНО-α и ТФР-β), как известно, может быть фактором развития психических расстройств. В основе психических расстройств, по современным представлениям, лежат нейровоспаление, нарушение гематоэнцефалического барьера, инвазия периферических иммунных клеток в ЦНС, нарушение нейротрансмиссии, дисфункция гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы, активация микроглии и индукция индоламин-2,3-диоксигеназы [12].

Для диагностики СХУ/интолерантности к нагрузке требуется наличие у пациента трех главных симптомов:

1. Значимое снижение уровня активности, включая профессиональную, образовательную, социальную, личностную, длящееся более 6 месяцев, сопровождающееся выраженной усталостью, которая не является результатом чрезмерной нагрузки и существенно не облегчается после отдыха; нарушение повседневной активности и чувство усталости непривычны для пациента, они имеют отчетливое начало (не являются чертой характера);

2.Недомогание (ухудшение симптомов) после какого-либо (физического, умственного или эмоционального) напряжения;

3. Сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости).

Необходимо оценить выраженность двух последних симптомов. Диагноз устанавливается, если они беспокоят пациента как минимум в течение половины дня и их выраженность достигает средней или тяжелой степени.

Нужно также оценивать выраженность одного из следующих двух состояний, наличие как минимум одного из которых свидетельствует о СХУ/интолерантности к нагрузке:

1. Когнитивные нарушения (обычная мыслительная деятельность требует дополнительных усилий);

2. Ортостатическая интолерантность [13].

Субъективно больные могут по-разному формулировать основную жалобу: «я чувствую себя совершенно измочаленным», «у меня постоянно не хватает энергии», «я полностью истощен», «я обессилил», «обычные нагрузки доводят меня до изнурения» и т. д.). Важно, что чувство усталости сохраняется даже после длительного отдыха или сна.

У отдельных больных при активном расспросе удается выявить связь между такими неопределенными симптомами, как головокружение, ощущение «пустоты в голове», затуманивание зрения, общая слабость, дискомфорт в груди, дрожь, короткое отрывистое дыхание, головная боль в период ортостатического стресса. В ответ на быстрый переход из положения лежа или сидя в положение стоя, при физическом усилии или приеме пищи у некоторых пациентов возникают отчетливые ортостатические гипотензивные симптомы (ощущение «пустоты в голове», головокружение, предобморочное состояние) в сочетании с привычными симптомами: общей слабостью, ощущение усталости, умственная заторможенность, затуманивание зрения, головной болью, болью в шее, в грудной клетке. Симптомы ортостатической интолерантности могут усугубляться дегидратацией, физическими усилиями, повышением температуры окружающей среды, приемом алкоголя и пищи, некоторыми лекарственными препаратами.

Для подтверждения ортостатической интолерантности требуется исследование гемодинамики во время стояния или нахождения в вертикальной позиции на поворотном столе.

Приблизительно 85% пациентов жалуются на нарушение концентрации внимания, ослабление кратковременной памяти, однако рутинное нейропсихологическое обследование нарушений мнестической функции обычно не выявляет.

Впрочем, при углубленном исследовании часто обнаруживают незначительные, но несомненные нарушения памяти и усвоения информации. У некоторых пациентов наблюдается вербальная дислексия, которая периодически проявляется невозможностью подобрать нужное слово во время обычного разговора. В целом больные с СХУ обладают нормальными когнитивными и интеллектуальными возможностями. Однако эти типичные нарушения могут затруднять профессиональную деятельность. Даже привычные профессиональные действия занимают больше времени, чем до болезни.

Лечение психо-неврологических проявлений постковидного синдрома должно быть комплексным. Важную роль играют правильная организация режима пациента и диетического питания. Терапия когнитивных расстройств осуществляется в зависимости от этиологии и тяжести нарушений, как и последующее динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. К препаратам первой линии относятся нейрометаболические препараты с вероятным неропротекторным эффектом. При выраженном когнитивном дефиците базисная терапия осуществляется мемантином и/или ингибиторами ацетилхолинэстеразы [14].

Фонтурацетам, зарекомендовавший себя как эффективное нейротропное средство в терапии заболеваний, сопровождающихся физической и умственно-психической утомляемостью и апатией, также рассматривается в комплексной терапии пациентов с постковидными астеническими проявлениями [15]

Эксперты подчеркивают, что лечение СХУ следует начинать, даже если симптомы длятся менее 6 месяцев.

Присутствие других неспецифических симптомов, включая более ранние диагностические критерии 1994 г. (боль в горле, болезненность шейных лимфоузлов и др.), не исключает диагноз, а рассматривается как дополнительный аргумент для диагностики СХУ.

Поскольку при Long COVID-19 и СХУ могут происходить определенные общие патологические процессы, можно предположить, что методы лечения СХУ, такие как антиоксидантная терапия, вероятно, полезны и при симптомах Long COVID-19 [16].

Этилметилгидроксипиридина малат (Этоксидол) — широко применяемый на протяжении многих лет антиоксидант. Препарат также улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стабилизирует мембранные структуры клеток крови. Малотоксичный антиоксидант второго поколения Этоксидол рекомендован экспертами для использования в острый период COVID-19. Этоксидол ускоряет диссоциацию оксигемоглобина на гемоглобин и кислород в эритроцитах, усиливает насыщение крови кислородом, тем самым улучшая оксигенацию. При этом Этоксидол дополнительно увеличивает концентрацию фоллистатина, способствуя ограничению воспалительного процесса в легких, снижая содержание провоспалительных цитокинов, концентрацию и активность активина А путем его связывания с фоллистатином, а также нейтрализуя активные формы кислорода [17].

Он ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, уменьшает содержание общих органических перекисей, что способствует ускорению метаболизма альдостерона (путем нормализации активности изофермента CYP3A4), увеличивает соотношение липид/белок, снижает вязкость мембраны и усиливает ее текучесть.

При Long COVID-19 могут применяться ноотропы. Нанотропил Ново (фонтурацетам) — препарат с ноотропным и антиастеническим действием, уменьшает физическую и психическую астению.

В клинической практике широко применяют также антидепрессанты, позволяющие успешно купировать некоторые симптомы СХУ (улучшают сон и уменьшают боли, выраженность тревоги, депрессии). В некоторых открытых исследованиях установлен положительный эффект обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, особенно у больных с клинически значимыми вегетативными симптомами.

Впрочем, следует учитывать, что большинство пациентов с СХУ плохо переносят лекарственные препараты, действующие на ЦНС, поэтому терапию следует начинать с низких доз.

Предпочтение должно отдаваться селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), антидепрессантам с благоприятным спектром переносимости. Атипичные нейролептики эффективны в отношении, как всех видов тревожных расстройств, так и отдельных симптомов Long COVID-19. Они могут использоваться в качестве дополнения к СИОЗС или как альтернатива СИОЗС.

Одним из наиболее востребованных препаратов этой группы в практике врачей интернистов и неврологов является алимемазин (Тералиджен). Алимемазин отличается слабым антагонистическим влиянием на дофаминовую систему. Оно ограничивается преимущественно мезолимбическим и мезокортикальным трактами без существенного воздействия на нигростриарный путь в мозге [18]. Слабое влияние на дофаминовую систему и, как следствие, слабый антипсихотический эффект оборачиваются преимуществом алимемазина при использовании его в общесоматической практике [19].

Еще одним полезным свойством алимемазина, показанным в ранних исследованиях, является потенцирование его анксиолитического эффекта в комбинированных схемах в сочетании с антидепрессантами [20]. Это открывает широкие возможности комбинации алимемазина с СИОЗС при лечении расстройств тревожного спектра. Во-первых, одновременное назначение алимемазина с препаратом из группы СИОЗС облегчает для пациента инициальный период лечения, когда возможно усиление тревоги за счет антидепрессивной терапии. Во-вторых, клинически значимый терапевтический эффект развивается в более ранние сроки.

Кроме того, алимемазин воздействует на некоторые трудно курабельные симптомы, связанные с вегетативной дисфункцией, в частности диспептические и вестибулярные.

При назначении алимемазина большинство специалистов используют восходящее титрование дозы. Это позволяет индивидуально подобрать адекватную дозу препарата и минимизировать побочные явления начала терапии (преходящую сонливость) [19].

Лечение, направленное на улучшение ортостатических ресурсов пациентов, может облегчить основные симптомы заболевания. В первую очередь желательно избегать провоцирующих факторов, в частности дегидратации, длительной иммобилизации.

Широко применяют когнитивную поведенческую терапию, предназначенную для устранения патологической перцепции извращенной интерпретации телесных ощущений (факторов, играющих значительную роль в поддержании симптомов СХУ). Персонализированная когнитивная поведенческая терапия также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг-стратегиям, что повышает адаптивные возможности. В контролируемых исследованиях установлено что положительный эффект отмечают 70% пациентов.

Полезно сочетание программы ступенчатых физических упражнений с когнитивной поведенческой терапией. Ступенчатую физическую нагрузку увеличивают каждые 4 недели на протяжении 6–12 месяцев до достижения целевого уровня нагрузки: 30 минут аэробных упражнений средней тяжести 5 раз в неделю.

Наиболее приемлемой физической активностью для описываемых больных являются такие аэробные занятия, как ходьба, плавание, езда на велосипеде. На первых занятиях физическая активность продолжается несколько минут и не должна вызывать чувство усталости. Если физическая активность приводит к усталости, ее следует уменьшить.

Аэробные занятия не только редуцируют чувство усталости, но и позитивно влияют на качество сна, дневное функционирование, общее качество жизни, снимают боль. Улучшения состояния на фоне аэробной физической нагрузки стоит ожидать у каждого второго пациента.

Техники глубокого дыхания, мышечной релаксации, массаж, кинезиотерапия, йога рассматриваются как дополнительные методы воздействия (главным образом для устранения коморбидной тревожности).

Имеются данные об успешном использовании озонотерапии в комплексе с фармакологическим лечением постковидных когнитивных (астенических) нарушений у амбулаторных пациентов. Такой подход позволил добиться восстановления функционального статуса у подавляющего числа пациентов и значительно повысить качество жизни пациентов [21].

В настоящее время не вызывает сомнения, что пациенты, перенесшие COVID-19, особенно на фоне выраженной соматической патологии, нуждаются в углубленном обследовании и реабилитации. Ключевую роль в этом играет диспансеризация населения, проводимая в соответствии «Временными методическими рекомендациями по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 1 (06.07.2020)» (утв. Минздравом России 06.07.2020). По мнению Беловой Е.Б. с соавт. (2021) первый этап углубленной диспансеризации целесообразно проводить не ранее 60 дней после выздоровления. Программа диспансеризации должна включать анкетирование, антропометрию, общий и биохимический анализы крови, определение концентрации D-димера в крови, измерение уровня насыщения крови кислородом, тест с шестиминутной ходьбой, спирометрию, приём терапевта.

С целью грамотного планирования диспансеризации, распределения сил и средств следует учитывать опыт ивановских специалистов. Они показали, что самой многочисленной группой здоровья среди пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию стала IIIА – (83,2%), существенно реже определялись II группа здоровья 12,7% и IIIБ – 4,1%. Лица, которые перенесли новую коронавирусную инфекцию и не имели сопутствующей патологии, составили всего 9,9%. Подавляющее большинство пациентов с постковидным синдромом, составили переболевшие COVID-19 на фоне имеющихся хронических неинфекционных заболеваний [22].

Постковидный синдром, в целом, и его нейро-психиатрические проявления представляет серьезную медико-социальную проблему, требующую высокой клинической настороженности врача, а его лечение и реабилитация пациентов требуют дальнейшего совершенствования.