Респираторные проявления у пациентов, перенесших COVID-19 являются наиболее частыми. У 62% пациентов наблюдаются остаточные изменения, по данным КТ спустя 6 мес. У трети этих пациентов выявляются «фиброзоподобные» признаки (наличие паренхиматозных полос, нерегулярных границ раздела (бронховаскулярные, плевральные или средостенные), тракционные бронхоэктазы, соты). У остальных пациентов с остаточными изменениями наблюдалось «матовое стекло» и утолщение интерстициальной ткани. У 26% пациентов снижается уровень газообмена.

Одним из механизмов, способствующих развитию фибропролиферативного ответа при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), является механическая вентиляция легких, которая не только индуцируют секрецию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β), но также активирует синтез коллагена и ингибируют выработку коллагеназы. Ингибирование трансформирующего фактора роста β, иммуно- и фиброзомодулятора может ослабить эти последствия COVID-19. Считается, что патологическая эволюция ОРДС включает в себя три перекрывающиеся фазы: экссудативную, пролиферативную и фиброзную. В экссудативной фазе происходит высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β, TNF и IL-6, миграция нейтрофилов и нарушение эпителиального барьера эндотелия, что приводит к затоплению альвеол и респираторному дистрессу. В фибропролиферативной фазе фиброциты, фибробласты и миофибробласты накапливаются в альвеолярных пространствах, приводя к чрезмерному отложению компонентов матрикса, включая фибронектин, коллаген I и коллаген III [1].

Эти морфологические нарушения приводят к нарушению функции внешнего дыхания, проявляющимися одышкой. При этом специалистами показано, что одышка может возобновиться даже спустя несколько недель после выписки и носить более выраженный характер, нежели во время самого заболевания в острой фазе [2]. Две трети пациентов, жалующихся в отдаленном периоде на одышку, в качестве преморбидного фона имеют различные хронические заболевания органов дыхания [3].

Функциональные МРТ-исследования показали, что островковая и поясная кора являются ключевыми областями, которые активируются как болевыми ощущениями, так и кашлем [4, 5].

Позитронно-эмиссионная томорафия (ПЭТ) головного мозга демонстрирует гипометаболизм в обонятельной извилине и связанных лимбических и паралимбических областях, распространяющихся на ствол мозга.

Частично эти находки объясняют биологическую связь между респираторными симптомами пост-COVID-синдрома и респираторными паническими атаками (РПА), которые наблюдаются у пациентов, перенесших COVID-19.

РПА, или гипервентиляционными кризами, называют панические атаки с преобладанием дыхательных расстройств картине пароксизма, в которых дисфункциональное дыхание играет решающую роль в формировании многочисленных клинических проявлений.

В настоящее время большинство исследователей достигли консенсуса в отношении рассмотрения респираторной паники как отдельной клинической единицы, отличающейся клинической феноменологией, приводящей к социальной дезадаптации пациента, но, возможно, поддающейся терапии.

Нарушенное дыхание является причиной гипервентиляции и респираторного алкалоза, которые вызывают различные соматические симптомы. Согласно гипотезе РПА,

предполагается существование ложных приступов удушья, которые вызывают спонтанные приступы паники (при условии, что мозг ошибочно воспринимает отсутствие кислорода и активирует неадекватные вегетативные ответы на удушье). Неправильная интерпретация этих симптомов усиливает страх и активизирует вегетативную нервную систему, тем самым увеличивая частоту дыхания, что приводит к дальнейшему снижению концентрации CO2 и усиливает гипокапнические симптомы. Это создает положительную обратную связь, усиливая страх и увеличивая вероятность приступа паники.

Считается, что хемочувствительные области ЦНС, отвечающие за паническую реакцию, распространены на несколько ядер ствола мозга, в том числе ядра солитарного тракта, голубого пятна и ядра шва, при этом все они находятся в пределах дыхательного центра ствола мозга. Дисфункциональное дыхание, включая кашель, одышку, в острый и хронический периоды COVID-19 является важным предрасполагающим фактором развития РПА [Воробьёва О.В., 2021].

Отмечена высокая распространенность остаточных рентгенологических изменений после острой фазы COVID-19 (30–60%), но при этом показана вероятность хорошего прогноза у большинства пациентов [6, 7].

Между тем есть мнение, что для поствирусных поражений легких в отличие от бактериальных возможен лучевой регресс остаточных изменений различной степени. Такие данные позволили некоторым исследователям усомниться в формировании фиброза как исхода вирусных поражений легких (после гриппа H1N1, после COVID-19). Во временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 рентгенологический паттерн исхода острой фазы заболевания описывается как организующаяся пневмония (ОП). Этот же термин использовался и при морфологической характеристике исходов гриппа H1N1: основой организующейся пневмонии является грануляционная (фибропластическая) ткань в просветах терминальных и респираторных бронхиол, в просветах альвеол, организующийся экссудат, включающий фибрин, лимфоциты, плазматические клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды. ОП является заболеванием, весьма чувствительным к терапии глюкокортикостероидами. Механизм полного и быстрого исчезновения соединительной ткани из просвета альвеол и бронхиол не совсем ясен, возможно, здесь определенную роль играет процесс апоптоза. Течение ОП в большинстве случаев достаточно благоприятное, возможно достижение полной нормализации клинических, функциональных и рентгенологических показателей. У ряда больных после разрешения ОП сохраняются признаки ограниченного фиброза легких (как и при разрешении инфекционной пневмонии). Предикторами прогрессирующего течения ОП являются преимущественно ретикулярный тип изменений по данным КТ и отсутствие лимфоцитоза в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа.

У таких больных может быть рекомендовано использование цитостатиков (циклофосфамида или азатиоприна) [8].

Таким образом, видимо, непосредственным исходом острой фазы COVID-19 являются относительно обратимые рентгенологический и морфологический паттерны организующейся или неспецифической интерстициальной пневмонии, которые при неадекватном ведении пациента в постковидном периоде могут перейти в необратимую фазу с развитием участков истинного пневмофиброза, ранее характерного для возможных исходов бактериальных пневмоний «до ковидной эпохи».

Возможность улучшения лучевой картины, а также проявлений дыхательной недостаточности с повышением толерантности к физической нагрузке особенно в первые 6–12 мес. после перенесенного вирусного поражения легких позволяет сохранять оптимизм в отношении восстановления организма после перенесенной острой фазы COVID-19 [9].

С учетом высокой распространенности поражений органов дыхания при постковидном синдроме, многообразии их клинических проявлений и необходимости в сложном лечении и реабилитации пациентов необходимо формирование высокой клинической настороженности у специалистов первичного звена в отношении этой патологии.