Введение

Отёк нижних конечностей, характеризующийся избыточным накоплением интерстициальной жидкости в подкожных тканях, является распространенным клиническим проявлением, этиология которого может быть разнообразной. В основе патогенеза лежит превышение физиологической способности тканей нижних конечностей к дренированию жидкости.

В норме, периферическая лимфатическая система обеспечивает динамическое равновесие, поддерживаемое градиентом между гидростатическим, онкотическим давлениями и давлением интерстициальной жидкости. Нарушение этого градиента, обусловленное обструкцией или другими факторами, приводит к избыточному накоплению интерстициальной жидкости и, как следствие, развитию периферического отёка. Задержка жидкости может быть обусловлена состояниями, нарушающими венозный отток или лимфодренаж нижних конечностей [1].

Периферические отёки возникают вследствие дисбаланса сил Старлинга, регулирующих транскапиллярный обмен жидкости. Обструктивные процессы, приводящие к нарушению градиента давления, способствуют накоплению интерстициальной жидкости. Патологии, препятствующие венозному оттоку из нижних конечностей или адекватному лимфодренажу, являются частыми причинами задержки жидкости и развития отёчного синдрома.

Односторонний отёк часто указывает на венозную или лимфатическую патологию. Двусторонний симметричный отёк, напротив, может свидетельствовать о системном заболевании[2]. Однако, двусторонний асимметричный отёк может быть обусловлен различными причинами в каждой конечности, либо являться проявлением нескольких системных патологий. Лимфедема и венозный отёк могут проявляться как асимметрично, так и симметрично. Важным аспектом диагностики является оценка продолжительности отёка. Острый отёк (менее 72 часов) может быть вызван тромбозом глубоких вен (ТГВ), инфекционным процессом, травмой или декомпенсацией застойной сердечной недостаточности [3]. Хронический отёк чаще ассоциирован с венозной недостаточностью, лимфатическими нарушениями, заболеваниями опорно-двигательного аппарата или хроническими соматическими заболеваниями. Отёки, обусловленные патологией венозной системы, как правило, усиливаются к вечеру и сопровождаются болью, чувством тяжести и усталости в ногах, уменьшаясь при возвышенном положении конечности.

Лимфедема часто протекает безболезненно и может сопровождаться трофическими изменениями кожи стоп. Локализованный болезненный отёк может указывать на заболевания опорно-двигательного аппарата или суставов. Следует отметить, что данные клинические проявления не всегда являются строго специфичными [4].

Ввиду полиэтиологичности отёка нижних конечностей, необходимо исключение системных заболеваний, способных вызывать данный симптом. В случае отсутствия системной патологии и сохранении отёка на фоне адекватной терапии, показано проведение дополнительных диагностических исследований, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, для исключения патологии периферических сосудов.

Тщательный сбор анамнеза является ключевым этапом в диагностике отёка нижних конечностей. Необходимо получить полную информацию о наличии в анамнезе венозных заболеваний, включая варикозную болезнь, тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии) и предшествующие хирургические вмешательства на поверхностных и глубоких венах. Важно уточнить наличие в анамнезе травм нижних конечностей, периодов длительной иммобилизации, а также операций на нижних конечностях, включая эндопротезирование крупных суставов, реконструктивные вмешательства на артериях или аортокоронарное шунтирование[5]. Предыдущие хирургические вмешательства на органах брюшной полости или малого таза, наличие злокачественных новообразований или лучевой терапии в анамнезе также важны для определения возможной этиологии отёка.

При обследовании следует исключить системные заболевания, особенно у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией, у которых двусторонний отёк нижних конечностей может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной, гепатобилиарной или эндокринной системы. Необъяснимая потеря веса в анамнезе может указывать на компрессию вен злокачественным новообразованием.

Необходимо провести детальный анализ медикаментозной терапии, получаемой пациентом [6]. Изменение схемы лечения должно рассматриваться в связи с возникновением отёчного синдрома. Ряд лекарственных препаратов могут способствовать развитию отёка нижних конечностей. Блокаторы кальциевых каналов, такие как амлодипин, часто являются причиной отёков нижних конечностей, которые наблюдаются, по данным литературы, у значительной части пациентов, принимающих данный препарат [7].

Цель исследования:

Настоящее исследование направлено на анализ и дифференциацию клинических данных пациентов с отёками нижних конечностей, а также на представление полученных результатов.

Материалы и методы

В период с 1 января 2022 года по 30 марта 2025 года было проведено ретроспективное исследование медицинских карт пациентов, обратившихся в амбулаторную клинику лечения варикоза“Флебоцентр” с жалобами на отёк нижних конечностей. Общая выборка составила 102 амбулаторные карты пациентов.

В процессе диагностики применялись алгоритмы дифференциальной диагностики отёков нижних конечностей. Ключевым компонентом являлся тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, хроническую болезнь почек, тромбоз глубоких вен (ТГВ), варикозную болезнь, прием лекарственных препаратов, заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы и оперативные вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях.

Для оценки временных характеристик отёка использовался пороговый период в 72 часа, позволяющий дифференцировать острый (менее 72 часов) и хронический (более 72 часов) отёк. Дополнительно фиксировалась латеральность отёка (односторонний или двусторонний) и наличие/отсутствие ямки при надавливании. У пациентов уточнялось наличие одышки или диспноэ при физической нагрузке, длительном пребывании в вертикальном положении или ходьбе, характер болевого синдрома (при наличии), а также динамика отёка в течение суток (уменьшение после пробуждения). В ходе физикального осмотра оценивалось наличие варикозно расширенных вен, трофических язв и кожных изменений. Проводился анализ общеклинических и биохимических показателей крови для исключения системных заболеваний. В случаях острого отёка, наряду с ультразвуковым дуплексным сканированием вен нижних конечностей, выполнялось определение уровня D-димера.

Оценка венозной системы включала в себя ультразвуковое сканирование для выявления венозного рефлюкса и/или обструкции. При выявлении венозной патологии определялась стадия заболевания согласно классификации CEAP.

Диагноз лимфедемы основывался преимущественно на данных анамнеза, характерных признаках при физикальном обследовании и результатах ультразвукового исследования, демонстрирующих скопление жидкости в подкожной клетчатке.

В случаях подозрения на сердечную недостаточность проводилась рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография и консультация врача-кардиолога. Окончательный диагноз устанавливался на основании комплексной оценки жалоб пациента, данных анамнеза, результатов физикального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций соответствующих специалистов.

Результаты

Выявленные заболевания у пациентов в ходе проведения исследования представлены в табл. 3. Среди 102 пациентов у 48 (47.06%) была диагностирована хроническая патология венозной и лимфатической систем. В 6 случаях (5.88%) этиология отёка осталась невыясненной, и они были классифицированы как идиопатические. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) были выявлены у 12 пациентов (11.76%). У 25 пациентов (24.51%) были диагностированы заболевания опорно-двигательного аппарата. В оставшихся 11 случаях (10.78%) этиология отёка была связана с дерматитом, беременностью, хронической болезнью почек, ожирением или приёмом лекарственных препаратов.

 Таблица 1

Выявленные заболевания у пациентов в ходе проведения исследования

Обсуждение

В рамках данного исследования, среди пациентов, обратившихся в клинику с жалобами на отёк нижних конечностей, наиболее распространенной причиной являлись хронические заболевания вен (ХЗВ) и заболевания лимфатической системы, составившие 47.06% (48 случаев). В структуре ХЗВ превалировали: варикозная болезнь с хронической венозной недостаточностью (21.4%, 29 случаев), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) (6.86%, 7 случаев), тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (6.86%, 7 случаев) и посттромботическая болезнь (ПТБ) (2.94%, 3 случая). Лимфедема была диагностирована в 1.96% случаев (2 пациента), причем у большинства пациентов с первичной лимфедемой состояние венозной системы соответствовало норме.

Второй по распространенности причиной отёков являлись нарушения опорно-двигательного аппарата, на долю которых приходилось 24.51% случаев (25 пациентов). Гиподинамия, обусловленная такими состояниями, как заболевания суставов, рассматривается в качестве ключевого фактора развития отёков при данной патологии. Среди конкретных диагнозов были: артроз коленного сустава (9.8%, 10 случаев), растяжение связок (3.92%, 4 случая), артроз голеностопного сустава (6.86%, 7 случаев), тендинит (1.96%, 2 случая) и разрыв мениска (1.96%, 2 случая).

Отёки, ассоциированные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, составили 11.76% случаев (12 пациентов). В данной группе преобладала хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (9.8%, 10 случаев), а нарушения ритма сердца были выявлены в 1.96% случаев (2 пациента).

К другим причинам, вызывавшим отёк нижних конечностей, относились беременность (2.94%, 3 случая), дерматит (1.96%, 2 случая), приём лекарственных препаратов (1.96%, 2 случая), хроническая болезнь почек (ХБП) (1.96%, 2 случая) и ожирение (1.96%, 2 случая), в совокупности составившие 10.78% (11 случаев).

В 5.88% случаев (6 пациентов) отёк был классифицирован как идиопатический, т.е. не имеющий установленной причины.

На основании полученных данных, варикозная болезнь нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием, ассоциированным с отёком нижних конечностей (21.4%, 29 случаев). Варикозная болезнь, сопровождающаяся выраженной симптоматикой, может потребовать хирургического лечения, в то время как отёки, обусловленные другими причинами, чаще всего поддаются консервативной терапии. У пациентов с варикозной болезнью и двусторонним отёком, а также при наличии сопутствующих заболеваний, способных вызывать отёчный синдром, вероятность регресса отёка после хирургической коррекции варикозной болезни может быть снижена. В противоположность этому, можно ожидать высокой эффективности хирургического вмешательства у пациентов с односторонним отёком нижних конечностей при исключении других причин отёчного синдрома. Дифференциальная диагностика венозных и не венозных причин отёка может представлять определенные трудности, поскольку венозный отёк нередко сочетается с отёками, имеющими иную этиологию.

К сильным сторонам данного исследования следует отнести комплексный подход к диагностике пациентов с отёками нижних конечностей, включающий скрининговые тесты, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, а также консультации соответствующих специалистов и проведение дополнительных методов исследования, позволившие установить этиологию отёка в большинстве случаев.

Выводы

В проведенном исследовании установлено, что наиболее частыми причинами отёка нижних конечностей являются хронические заболевания вен и лимфатической системы, диагностированные у 47.06% (48 пациентов) обследованных. Нарушения опорно-двигательного аппарата были выявлены у 24.51% пациентов (25 случаев). Заболевания сердечно-сосудистой системы были причиной отёков в 11.76% случаев (12 пациентов). Идиопатический отёк, при котором этиология осталась невыясненной, был констатирован в 5.88% случаев (6 пациентов). Прочие заболевания, вызывающие отёк нижних конечностей, составили 10.78% (11 случаев), что подчеркивает необходимость консультаций профильных специалистов и проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Многообразие этиологических факторов отёка нижних конечностей, варьирующих от доброкачественных и транзиторных состояний до изнурительных и прогрессирующих заболеваний, требует комплексного подхода к диагностике. Своевременная и точная диагностика является критически важной. Тщательный сбор анамнеза, данные физикального обследования, результаты лабораторных и инструментальных исследований необходимы для дифференциации причин и выбора эффективной и персонализированной стратегии лечения.

Применение дифференциально-диагностического подхода позволяет систематизировать обследование пациентов с острым или хроническим отёком нижних конечностей, что способствует более эффективной курации данной категории больных.

Неадекватное лечение отёка нижних конечностей может приводить к необратимым изменениям тканей и прогрессированию заболевания, а также оказывать значительное негативное влияние на качество жизни пациентов, обусловленное болью, дискомфортом и ограничением подвижности.

Таким образом результаты настоящего исследования подчеркивают полиэтиологичность отёка нижних конечностей и акцентируют внимание на необходимости комплексного диагностического подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Своевременная дифференциальная диагностика и персонализированный выбор стратегии лечения позволяют улучшить результаты терапии и повысить качество жизни пациентов с отёком нижних конечностей.