Введение. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы (НАЖБПЖ) - это патологическое состояние чрезмерного отложения жира у людей, не употребляющих алкоголь в токсических дозировках (более 40 граммов чистого спирта в день для мужчин и более 20 граммов для женщин). [1, 2] Впервые стеатоз поджелудочной железы был описан в 1930-х годах Robertson Fotheringham Ogilvie. В рамках своего исследования он изучил морфологические изменения железы у 19 пациентов с ожирением и 19 человек с показателями индекса массы тела (ИМТ) в пределах нормы и проанализировал, что у людей первой группы содержание жира в поджелудочной железе составляет 17%, а во второй - 9%. [3,4]. В настоящий момент не существует в литературе единой принятой классификации различных форм накопления триглицеридов в ацинарных клетках, β-клетках островков Лангерганса или при инфильтрации панкреатических адипоцитов, что позволяет использовать широкий спектр терминологии для обозначения данного состояния: стеатоз поджелудочной железы, липоматоз поджелудочной железы, жировая дистрофия поджелудочной железы или неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы. [3, 5, 6][1, 3, 4].  Однако в исследованиях последних лет можно наблюдать попытки разграничения этих понятий и анализ их различий.

Несмотря на сходство с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), которая уже довольно глубоко изучена, наше понимание НАЖБПЖ остается на начальной стадии исследования. Тем не менее, интерес к данному заболеванию продолжает увеличиваться. Ежегодно публикуется множество новых исследований, в которых изучается ассоциация неалкогольного жирового поражения поджелудочной железы с процессами липотоксичности, инсулинорезистентности, воспалительной реакцией, сопряженных с развитием метаболического синдрома [3], а также связь с хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системой.

Эпидемиология. В литературе встречается мало данных об эпидемиологии неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы в связи с ограничением стандартных исследований. По данным исследовании азиатской популяции распространенность НАЖБПЖ составляет 12 - 35% [7, 8], по другим источникам - в среднем 33-35%. [9, 10]. В многочисленных исследованиях была установлена прочная взаимосвязь между НАЖБПЖ и НАЖБП, выявляемая при ультразвуковом обследовании. Более 50% людей с жировыми изменениями в печени также страдают от поражения поджелудочной железы, что указывает на НАЖБП как фактор риска. [11] Также в некоторых работах была обнаружена более высокая частота данного заболевания у представителей мужского пола, латиноамериканцев, пациентов пожилого возраста и тех, кто имеет высокий ИМТ. [10, 12]

Патогенез. В понятие неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы включают два основных морфологических типа, которые представляют собой разные клинико-морфологические стадии одного и того же заболевания. Первый тип - это липамотоз поджелудочной железы, характеризующийся жировой инфильтрацией в ткани ПЖ, нарушением ее функции и связью с метаболическим синдромом (МС). С другой стороны, рассматривают хронический неалкогольный стеатопанкреатит (НСП), который является более тяжелой формой заболевания. Его главное отличие – это воспаление ПЖ с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации ткани. [13 - 15]

Также важно при оценке НАЖБПЖ исключать патологический феномен - жировое замещение, которое тоже приводит к стеатозу поджелудочной железы, но имеет отличные причины развития. К ведущими факторами некроза поджелудочной железы можно отнести врожденные заболевания, такие как муковисцидоз, синдром Швахмана-Бодиана-Даймонда, синдром Йоханса, злоупотребление алкоголя, гемохроматозы, инфекции, лекарственные препараты (кортикостероиды, росиглитазон). [10]

Липиды, накапливаясь во внутренних органах, не имеющих в норме связь с жировой тканью, выделяют большее количество провоспалительных цитокинов и снижают секрецию адипокинов [10, 16].  В отличие от ткани печени, где жировые отложения происходят внутри клеток, в поджелудочной железе этот процесс имеет иную природу. Здесь жир накапливается преимущественно межклеточно. [1, 2],  адипоциты проникают как интралобуллярно, скапливаясь рассеянно, так и специфично для человека интерлобулярно в области между панкреатическими дольками вблизи сосудов. [10, 17] Жировая инфильтрация приводит сначала к гипертрофии и гиперплазии ткани ПЖ, затем развивается инсулинорезистентность и дисфункция панкреатических  β-клеток. [18].

Согласно исследованиям, распространенным симптомом неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы (стеатопанкреатита) считается панкреатическая гиперферментемия, которая характеризуется повышенным уровнем амилазы и липазы, а также увеличением концентрации лептина и уменьшением выработки индуцированного фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа). [13]

Диагностика. В настоящее момент отсутствуют универсальных методов диагностики и специфических биомаркеров для идентификации неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы, в отличии от НАЖБП. Диагностический процесс преимущественно основывается на данных визуализационных исследований, которые позволяют обнаружить и количественно оценить содержание липидов в ткани поджелудочной железы. Количественная оценка содержания жира в ткани ПЖ представляет собой сложную задачу, в связи с  вариабельностью параметров паренхимы ПЖ и неоднородностью распределения жировых отложений (наиболее распространены изменения в передней части) [3, 19]. Кроме того, как было показано в исследовании Singh et al., физиологической нормой может считаться присутствие жировой инфильтрации до 6,2% в ПЖ, особенно у пациентов старшей возрастной группы. [10]

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является широко применяемым неинвазивным инструментом для визуализации брюшной полости. Тем не менее, данное исследование обладает рядом ограничений, которые обусловленны глубоким забрюшинным расположением поджелудочной железы.  У пациентов с ожирением она не всегда полностью различима. [3, 10] Диагностика стеатоза поджелудочной железы осуществляется посредством выявления увеличенной эхогенности её паренхиматозной ткани относительно печёночной или почечной эхоструктуры. [3, 20]. Необходимо проявлять осторожность, поскольку фиброз поджелудочной железы тоже характеризуется гиперэхогенностью. [3]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование обеспечивает получение изображений поджелудочной железы с более высокой степенью разрешения и качества по сравнению с альтернативными методами диагностики. Однако существенным недостатком данной методики является её инвазивность, что связано с потенциальным риском осложнений у пациентов в процессе проведения процедуры. [10] В ряде научных работ рассматривались факторы, ассоциированные с гиперэхогенным изображением поджелудочной железы при применении эндоскопического ультразвукового исследования, и результаты этих исследований свидетельствуют о связи между гиперэхогенностью поджелудочной железы и такими клиническими состояниями, как стеатоз печени, индекс массы тела выше 30, мужской пол, возраст старше 60 лет и артериальная гипертензия.  [21]

При проведении компьютерной томографии поджелудочной железы могут быть выявлены признаки липоматоза, характеризующегося снижением рентгеновской плотности органа относительно печени и селезёнки, присутствие жировых прослоек, размытость очертаний структуры перипанкреатической клетчатки и наличие участков фиброза. [10, 13] Стеатоз поджелудочной железы может определяться с помощью использования единиц Хаунсфилда, которые затем сравнивают с аналогичными показателями для селезёнки. В связи с тем, что стеатозная поджелудочная железа имеет гиподенсивную структуру на снимках КТ, значения единиц Хаунсфилда будут отрицательными по сравнению с селезёнкой. [3]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это современный диагностический метод, который отличается отсутствием лучевой нагрузки, не требует инвазивного вмешательства и характеризуется высоким уровнем безопасности. Он демонстрирует повышенную точность в выявлении липоматоза поджелудочной железы по сравнению с другими доступными методами визуализации. МРТ обладает значительными преимуществами в плане детального исследования морфологических изменений паренхимы поджелудочной железы, особенно при наличии подозрений на развитие стеатоза. Содержание липидов в поджелудочной железе может быть количественно оценено с использованием различных методов МРТ, включая синхронизированный метод, противофазный метод и метод спектрального пространственного возбуждения. [22]

Содержание триглицеридов в ПЖ можно оценить и с помощью магнитно-резонансной спектроскопии и использовать данные измерения как косвенный показатель триглицеридов в островках. [3]

Гистологический анализ считается «золотым стандартом» для определения количества жировой ткани в поджелудочной железе. Однако регулярные биопсии для диагностики стеатоза невозможны из-за их инвазивности и потенциальной травматичности. В настоящее время для оценки степени жирового перерождения поджелудочной железы применяется система оценки по шкале pancreatic lipomatosis score (PLS), которая была предложена исследователями под руководством van Geenen et al. [3, 23]. Данная методика представляет собой модифицированную версию классификации Olsen.[6].

Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом. Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) представляет собой одну из важнейших задач современной медицины. Прежде всего, НАЖБПЖ связана с метаболическим синдромом, который служит фактором риска для таких состояний, как гипертония, атеросклероз, инсульт и инфаркт миокарда. Инсулинорезистентность, ожирение и воспалительные процессы, составляющие основу НАЖБПЖ, способствуют прогрессированию атеросклероза, тем самым повышая вероятность возникновения ССЗ. Отложение жира в поджелудочной железе также может негативно влиять на её эндокринные функции, усиливая выработку таких гормонов, как лептин, адипонектин и резистин, которые воздействуют на состояние сосудов. Эти гормоны могут провоцировать развитие артериальной гипертензии и нарушение циркуляции крови, что увеличивает риск появления сердечно-сосудистых патологий.

 В рамках проведённых исследований Olsen et al. выявили статистически значимую аккумуляцию жира в ПЖ с увеличением возраста (p < 0,05) [3,6], а Stamm существенную корреляцию между сахарным диабетом II типа и генерализованным атеросклерозом у пациентов с уровнем липидной инфильтрации поджелудочной железы свыше 25% , где p < 0,01. [3, 24]

В исследовании, проведенном S. Kul и его коллегами, было установлено, что у пациентов с НАЖБПЖ толщина эпикардиального жира оказалась существенно больше по сравнению с теми, кто не страдал от этой болезни. Среднее значение толщины эпикардиального жира составило 6,09 ± 1,52 мм у пациентов с НАЖБПЖ, тогда как у тех, кто не имел данного заболевания, этот показатель был равен 3,87 ± 1,31 мм. Различие между этими двумя группами оказалось статистически значимым: p < 0,001. Кроме того, исследование показало, что у людей с НАЖБПЖ также была выявлена большая толщина комплекса интима-медиа аорты, среднее значение составляло 1,12 (0,60-1,90) мм, а у людей без патологии оно равнялось 0,93 (0,50-1,44) мм. Это различие также оказалось статистически значимым (p < 0,001). [25]

Была выявлена связь между тяжестью неалкогольной жировой болезни ПЖ и атеросклерозом коронарных артерий у людей с сахарным диабетом 2-го типа. По результатам исследования связи между НАЖБПЖ и острым коронарным синдромом S. Sahin et al было проанализировано, что у пациентов с поражением ПЖ показатели SXscore, которые отражают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, оказались существенно выше по сравнению с контрольной группой. Среднее значение SXscore составило 12,3 ± 6,4 у пациентов с данным заболеванием, тогда как в контрольной группе этот показатель был равен 8,2 ± 4,3. Различие оказалось статистически значимым (p < 0,001). [26]

Как уже было написано выше, в последние годы отмечается рост интереса к изучению взаимосвязи НАЖБПЖ с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа, поскольку эти состояния часто встречаются совместно и могут усиливать риски для здоровья пациентов.  Исследование, проведённое P.S. Sepe и его коллегами, продемонстрировало, что метаболический синдром представляет собой важный фактор риска для развития неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы. У пациентов, у которых были выявлены признаки НАЖБПЖ, вероятность развития МС оказалась более чем в три раза выше по сравнению с теми пациентами, у кого такие признаки отсутствовали (относительный риск (ОР) составил 3,13, при этом значение p =  0,004). Было установлено, что индекс массы тела больше 30 кг/м², сахарный диабет второго типа, артериальная гипертония или гиперлипидемия увеличивает риск развития стеатоза поджелудочной железы на 37%. [7, 27]

Развитие сахарного диабета 2-го типа у пациентов с НАЖБПЖ не ограничивается печёночным метаболизмом липидов и может происходить независимо от наличия НАЖБП. Повышенный уровень глюкозы в крови у пациентов с НАЖБПЖ может происходить без связи с резистентностью к инсулину и связан с нарушением функции бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ), вызванным накоплением липидов. У пациентов с комбинированной патологией резистентность к инсулину проявляется более ярко по сравнению с теми, у кого имеется только НАЖБП. [27]

Исследование китайской популяции C.Y. Wang и его коллег показало, что СД 2-го типа встречается чаще у пациентов с НАЖБПЖ (12,6%) по сравнению с пациентами без этого заболевания (5,2%, p < 0, 001), также НАЖБП диагностируется чаще у больных НАЖБПЖ (67,2%), чем у здоровых (35,1%). [8]

Таким образом, метаболический синдром и сопутствующие ему факторы риска играют ключевую роль в развитии неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы и сахарного диабета 2-го типа, что требует внимательного мониторинга и комплексного подхода к лечению для предотвращения серьезных осложнений.

Заключение. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы представляет собой серьезное патологическое состояние, ассоциированное с многочисленными метаболическими расстройствами и рассматривается как фактор риска для различных патологических процессов, включая кардиоваскулярные заболевания. Развитие НАЖБПЖ напрямую связано с такими факторами, как инсулинорезистентность, избыточная масса тела, а также нарушения в обмене липидов. Эти факторы способствуют накоплению триглицеридов в паренхиме поджелудочной железы, приводя к её структурным изменениям и усугубляя течение коморбидных состояний. Важную роль играет своевременная диагностика и мониторинг состояния пациентов с НАЖБПЖ, поскольку раннее обнаружение патологии может существенно снизить риск развития осложнений. Для более глубокого понимания механизмов формирования НАЖБПЖ и её связи с кардиоваскулярными заболеваниями необходимо проведение дополнительных научных исследований. Это позволит разработать эффективные стратегии профилактики и терапии, способствуя повышению качества жизни пациентов и уменьшению вероятности развития тяжёлых осложнений.