УДК 615.036.16.12-008

Болезни ССС являются ведущими в структуре смертности в развитых странах. Ключевое место среди них занимает ИБС [4, 5].      

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения,  уровень смертности от ИБС остается достаточно высоким, что обусловливает необходимость поиска новых подходов к ведению больных [1, 2, 5]. В настоящее время лечение связано с использованием препаратов, которые улучшают прогноз, предупреждают развитие инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и сердечной недостаточности. Основным методом лечения является фармакотерапия, но ее эффект не достаточен [4]. Необходима реорганизация профилактики ИБС на популяционном уровне, особенно среди молодых, клинически здоровых лиц [5].

 Являясь мультифакториальным заболеванием, ИБС, связана с генетическими и факторами окружающей среды. Одним из основных этиологических моментов считается воспаление [1, 6]. Уровень интерлейкинов,  участвующих в патогенезе атеросклероза, меняется в зависимости от ФК стенокардии и прогрессирования ХСН, что служит прогностическим фактором для дестабилизации течения атеросклероза и ИБС [3, 7].        

Интересным является изучение течения стенокардии при наличии сопутствующей патологии, способствующей развитию воспалительного процесса. В качестве сопутствующего заболевания в нашем исследовании изучена острая респираторная вирусная инфекция. Прогрессирование течения ишемической болезни связано с активацией хронического воспаления, проявляющегося изменением уровня провоспалительных цитокинов [8]. Дестабилизация течения ИБС требует изменения подхода к фармакологической коррекции ГЛП с учетом наличия отягощающего фона. Решением этой задачи является персонализированный подход к лечению больных с проведением медико-генетических исследований для определения индивидуальной чувствительности больных к терапии еще до ее начала. Это даст возможность прогнозировать эффективность вармакологической коррекции ГЛП, выражающейся в достижении целевого ХС ЛНП [2].      

Цель исследования - оценить влияние полиморфизма ценов цитокинов на фармакологическую коррекцию ГХС у больных ИБС при наличии сопутствующей патологии (ОРВИ).

Задачи:

1) изучить выраженность гиполипидемического эффекта у больных ИБС, чувствительных к монотерапии статинами (розувастатин 10мг/сут) в сравнении с больными с полиморбидной патологией (острой респираторной вирусной инфекцией)

2) выявить ассоциации полиморфизмов провоспалительных цитокинов -511C>T  гена IL-1β и -174G>C гена IL-6 с развитием ИБС в условиях сопутствующей ОРВИ

3) разработать рекомендации по оптимизации фармакологической коррекции ГСХ у больных ИБС в условиях гиполипидемической монотерапии с учетом генетических особенностей

Материалы и методы исследования.

Всего было обследовано 170 больных ИБС, из них 120 пациентов с сопутствующей острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и 50 пациентов без ОРВИ, находившихся на госпитализации в ОБУЗ «Областная клиническая инфекционная больница имени Н.А. Семашко» и в кардиологическом отделении ОБУЗ «Курская городская  больница № 1 имени Н.С. Короткова». В основную группу включены: мужчины со стенокардией напряжения I-II ФК (пациенты очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений с уровнем ХС от 4,0 до 6,5 ммоль/л, ХС ЛНП от 1,8 до 4,0 ммоль/л) и сопутствующей респираторной вирусной инфекцией. Группу контроля составили больные ИБС без признаков ОРВИ. Для фармакологической коррекции гиперлипопротеидемии (ГЛП) при отсутствии противопоказаний к терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы использовались статины 4 поколения. Критерии исключения: отказ пациента от проводимого лечения, наличие сопутствующей патологии, фармакологическая коррекция которой может повлиять на липидный профиль, такие как  трепетание предсердий,  пороки сердца, недостаточность кровообращения выше II А стадии, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III-IV ФК и др., индивидуальная непереносимость исследуемых препаратов и побочные эффекты от проводимой терапии [1].

Кровь для исследования брали из локтевой вены утром натощак, не ранее чем через 12-14 часов после последнего приема пищи [3]. Определение ХС, ЛВП, ЛНП, С-РБ проводили ферментативным  колориметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Виталаб Флексор Е» наборами «Analyticon» [4].      

 Концентрацию интерлейкинов в сыворотке крови определяли  методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью анализатора «Текан» наборами фирмы ЗАО «Вектор Бест» [3].

Выделение геномной ДНК осуществлялось из венозной крови стандартным двухэтапным методом фенольно-хлороформной экстракции [2]. Генотипирование полиморфизмов IL-1β -511C>T (rs16944), -174G>C (rs1800795) гена IL-6 проведено ПЦР в режиме реального времени с использованием TaqMan зондов для дискриминации аллелей на амплификаторе CFX96 Bio-Rad Laboratories (США) с использованием коммерческих наборов реактивов TaqMan SNP Genotyping Assays фирмы Applied Biosystems (США) [6]. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ: Statistica 10 [6].      

Для оценки соответствия распределения генотипов исследуемого полиморфизма ожидаемым значениям при равновесии Харди-Вайнберга и для сравнения распределения генотипов и частот аллелей в выборках больных и здоровых лиц использовали критерий c2 [7].         

Результаты.

Фармакологическая коррекция ГЛП осуществлялась в двух группах больных розувастатином 10 мг/сут. [2] в течение 12-ти недель с контролем достижения ХС ЛНП на

1-й, 4-й и 12-й неделях.

Данные о степени выраженности гиполипидемического эффекта у пациентов, страдающих ИБС, включенных в исследование, свидетельствующие о результатах недостаточного фармакологического эффекта в достижении целевого уровня вследствие отсутствия персонализированного подхода к гиполипидемической коррекции, представлены в таб. 1.

Таблица № 1

Особенности фармакологической коррекции ГЛП у больных ИБС с учетом наличия острой инфекционной сопутствующей патологии

p*˂0,05 - различия показателей достоверны по отношению к исходным данным

Проанализировав данные липидного спектра по степени достижения целевого ХС ЛНП, получено статистически значимое динамическое снижение основных параметров липидограммы (ХС и ХС ЛНП) (p˂0,05) на 12-й неделе наблюдения.

Таблица № 2

Особенности фармакологической коррекции ГЛП у больных ИБС без острой инфекционной сопутствующей патологии

p*˂0,05 - различия показателей достоверны по отношению к исходным данным

Среди больных ИБС без проявлений острого респираторного заболевания к концу наблюдения (12-я неделя) критерием фармакологической эффективности розувастатина  10 мг/сут. стало снижение ХС и ХС ЛНП, имеющее статистически значимую достоверность (p˂0,05). В тоже время, показатели липидного спектра были относительно стабильными, т. к. больные ИБС на момент включения в исследование в качестве гиполипидемической терапии получали статины IV поколения, в ходе нашего наблюдения проводилась только титрация дозы в зависимости от достижения целевого ХС ЛНП на фоне 12-ти недельной коррекции ГЛП.

Так среди больных ИБС при фармакологической коррекции критерием проявления гиполипидемического эффекта стало достижение целевого ХС ЛНП у 96,6% больных. 

Рис. 1. Распределение больных ИБС, достигших целевого ХС ЛНП.

Уровень цитокинов в сыворотке крови определялся у больных при госпитализации в инфекционный стационар (в момент заболевания вирусной инфекцией) и далее на всех последующих визитах при динамическом наблюдении. Достоверных различий у больных по гендерным, возрастным особенностям и типу ГХС выявлено не было, поэтому характеристика уровня цитокинов дается для больных исследуемых групп по нозологическим единицам.

Таблица № 3

Динамика уровня цитокинов у больных ИБС с ОРВИ и без ОРВИ на фоне монотерапии розувастатином.

p*˂0,05 - различия показателей достоверны по отношению к исходным данным

У больных наблюдалось повышение провоспалительных (IL-1β и IL-6) и снижение противовоспалительных (IL-4 и IL-10) цитокинов в остром периоде инфекционного процесса.

При динамическом наблюдении за цитокиновым статусом больных с вирусной инфекцией было отмечено снижение провоспалительных цитокинов на фоне повышения противовоспалительных, что служит предиктором активации хронического воспаления с дестабилизацией течения атеросклероза.  Рисунок  демонстрирует вариацию показателей интерлейкинов при 12-ти недельной больных ИБС, заболевших ОРВИ в условиях фармакологической коррекции ГЛП фармакологической коррекции ГХС розувастатином 10 мг/сут.

У больных ИБС без проявлений острой вирусной инфекции уровень цитокинов оставался стабильным на всех этапах исследования, сохранялась тенденция к повышенному уровню противовоспалительных и низкому уровню провоспалительных цитокинов [1]. Цитокиновый профиль в условиях фармакологической коррекции ГХС статинами IV поколения и противовирусными препаратами характеризовался высокими уровнями  IL-4 и IL-10 по сравнению с провоспалительными цитокинами, что обусловлено механизмами компенсации для поддержания равновесия, характерными, именно, для 1-2 ФК стенокардии напряжения. Это объясняется балансом про- и противовоспалительных факторов для поддержания стабильности в атеросклеротической бляшке;  и предупреждения ее деструкции.

Таблица 3.                                                                                                                      

Уровень цитокинов и показатели липидного обмена у носителей генотипов полиморфизмов IL-1β -511C>T (M±SD).

Установлено влияние полиморфизма -511С>Т гена IL-1β на уровень ХС ЛВП у больных ИБС. Так, у носителей гетерозиготного генотипа -511СТ отмечены наиболее низкие значения ЛВП. Известно, что носительство генотипа -511СТ в промоторе гена IL-1β сопряжено с избыточной продукцией цитокина [1, 2]. Следовательно, провоспалительный эффект генотипа -511СТ каким-то образом сопряжен со снижением концентрации ЛВП у больных с ИБС, страдающих ОРЗ.

Таблица 4.                                                                                                                   

Уровень цитокинов и показатели липидного обмена у носителей генотипов полиморфизмов IL-6 -174G˃C (M±SD).

У носителей аллеля GG по генотипу -174GG IL-6 получено повышение продукции данного цитокина и выработки С-РБ, также выявлена прямая положительная корреляционная связь с уровнем  ХС ЛНП. При исследовании влияния IL-1 на содержание в сыворотке крови липидных фракций отмечалась слабая обратная корреляционная связь (p<0,05) между уровнем ХС и IL-1.

Обсуждение.

Интерлейкин-1b, как один их наиболее активных провоспалительных цитокинов, способен модулировать цитотоксические свойства иммунокомпетентных клеток и, тем самым, усиливать воспалительный процесс, явления альтерации, деструкции и апоптоза [7]. По всей видимости, процессы биосинтеза ЛВП и выработки провоспалительного интерлейкина-1 у больных ИБС сопряжены и могут контролироваться влияниями ни сколько самих генов цитокинов, сколько генами, вовлеченными в молекулярные механизмы атеросклероза, плейотропные эффекты которых реализуются в поддержании воспалительного процесса в стенке артерий и снижении синтеза антиатерогенной фракции ХС ЛВП [2]. 

При изучении ассоциации полиморфизма -511C>T (rs16944) гена IL-1β с развитием ИБС у больных вирусной инфекцией получено снижение уровня триглицеридов, общего холестерина и ЛНП при повышенном содержании противовоспалительных интерлейкинов (IL-4 и IL-10) [6]. Данная особенность закономерна, так как противовоспалительные эффекты цитокинов связаны со снижением атерогенных показателей липидного обмена.                            

Выводы.

1) ОРВИ является предиктором осложнений течения ИБС, что проявилось  повышением всех липидных фракций и снижением эффективности фармакологической коррекции гиперлипидемии

2) носительство генотипа -511CT по полиморфизму -511C>T гена IL-1β ассоциируется со сниженным уровнем ХС ЛВП у всех исследуемых больных, т.к. определяет большую предрасположенность к нарушению липидного обмена за счет высоких атерогенных фракций липид-транспортной системы и меньшую эффективность розувастатина 10 мг/сут.    

3) увеличение дозы розувастатина способствует достижению целевого уровня ХС ЛНП у больных ИБС носителей генотипов -174GG по полиморфизму  -174G>C  гена IL-6 и -511CT по полиморфизму -511C>T  гена IL-1β.