Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Эндотрахеальный метод общей анестезии.

Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте в 1847 г. Н. И. Пирогов. Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа.

В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии. Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона).

2. Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного.

3. Применение мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков. К недостаткам эндотрахеального метода можно отнести его относительную сложность[2].

Мышечные релаксанты (курареподобные вещества).

Применяют, для расслабления мускулатуры при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину анестезии, для проведения ИВЛ, для снятия судорожного состояния (гипертонуса) и пр. Следует помнить о том, что введение миорелоксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению самостоятельного (спонтанного) дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Исследования физиологии нервно-мышечной проводимости и фармакологии нервно-мышечных блокаторов в последнее десятилетие показали, что воздействие идет двумя путями (блокада концевой пластинки холинорецепторов вследствие связывания их мышечными релаксантами деполяризующего действия Франсуа Ж. И др., 1984), релаксантами однофазного действия (тубокурарин, панкуроний и др.). Применение миорелоксантов двухфазного действия (происходит стойкая антидеполяризация потенциала клеточных мембран двигательного нерва, препарат дитилин и листенон, миорелаксин и др.). Препараты обладают длительным действием (до 30-40 мин). Антагонистом этой группы является прозерин.

Неингаляционные (внутривенные) методы общей анестезии.

Традиционно под другими способами принято понимать внутривенный (наиболее распространенный), а также ректальный, внутримышечный, и пероральный. Успешно применяют в настоящее время не медикаментозные электростимуляционные методы анестезии – центральная электростимуляционная анестезия, электроиглоанальгезия (регионарная), атаралгезия, центральная анальгезия, нейролептанальгезия. Эта тенденция обусловлена как практическими соображениями (снижение токсичности наркоза для больных и персонала операционных), так и важной теоритической предпосылкой – достижением эффективной и безопасной для больного общей анестезии путем сочетанного применения различных ее компонентов с избирательным действием.

Есть основание предполагать, что в ближайшие годы перечисленные группы средств пополнятся новыми препаратами.

Среди существующих средств, барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии, классическими представителями являются – тиопентал-натрия (пентотал), гексенал (натрия эвипан), используют для вводной и общей анестезии, эндоскопических исследованиях.

Небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия (Пропанидид, сомбревин, применяется с1964 г.). Натрия оксибутерат (ГОМК), используется внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь, в моноанестезии в терапевтической практике[4].

4. Препараты, использующиеся для местной и общей анестезии.

Препараты, использующиеся для местной анестезии.

Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем: обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:

сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами (кокаин, дикаин, новокаин).

амиды ксилидинового рода (лидокаи, тримекаин, пиромекаин).

Препараты использующиеся в общей анестезии.

Эфир (диэтиловый эфир) - относится к алифатическому ряду. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с точкой кипения 35ºС. Под влиянием света и воздуха разлагается на токсические альдегиды и пероксиды, поэтому должен храниться в посуде из темного стекла плотно закрытым. Легко воспламеняется, пары его взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую и терапевтическую активность, при концентрации 0,2-0,4 г/л развивается стадия анальгезии, а при 1,8-2 г/л наступает передозировка. Он оказывает стимулирующее влияние на симпатико- адреналовую систему, уменьшает минутный объем сердца, повышает артериальное давление, раздражает слизистые и этим самым повышает секрецию слюнных желез. Раздражает слизистую желудка, может вызвать тошноту, рвоту в послеоперационном периоде, способствует развитию пареза и при этом снижается функция печени.

Хлороформ (трихлорметан) – бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 59-62º С. Под действием света и воздуха разлагается, и образуются галогеносодержащие кислоты и фосген. Хранят так же, как эфир. Хлороформ в 4-5 раз сильнее эфира, а широта его терапевтического действия мала, в связи, с чем возможна его быстрая передозировка. При 1,2-1,5 об.% наступает общая анестезия, а при 1,6 об.% может наступить остановка сердечной деятельности. (вследствие токсического действия на миокард). Повышает тонус парасимпатического отдела нервной вегетативной системы, не раздражает слизистые, не взрывоопасен, угнетает сосудистый и дыхательный центры, гепатотоксичен, способствует образованию некрозов в клетках печени.

В результате токсического влияния на почки и печень – хлороформ не получил широкого распространения в анестезиологической практике.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Он представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2º С. Разлагается под действием света, хранится со стабилизатором. Фторотан вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не взрывоопасен, не раздражает слизистые, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, расслабляет поперечнополосатую мускулатуру, не вызывает ларинго и бронхоспазма. При длительной анестезии угнетает дыхание, репрессивно действует на сократительную функцию миокарда, снижает артериальное давление, нарушает ритм сердца, угнетает функцию печени и почек, снижает тонус мускулатуры. Общая анестезия (фторотан + эфир) имеет название, как азеотропной, а также возможно использование фторотана с закисью азота.

Метоксифлуран (пентран, ингалан) – галогенсодержащий анестетик – представляет собой бесцветную, летучую жидкость, смесь (4 об.%) с воздухом при температуре 60º С воспламеняется. При обычной комнатной температуре не взрывоопасен. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, стабилизирует гемодинамику, не вызывает раздражения слизистых, снижает рефлекторную возбудимость со стороны гортани, не снижает артериальное давление, обладает сосудорасширяющим действием. Однако токсически действует на печень, почки.

Этран (энфлюран) – фторированный эфир – дает мощный наркотический эффект, стабилизирует показатели гемодинамики, не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхания, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств.

Трихлорэтилен (трилен, ротилан) наркотическая мощность в 5-10 раз выше, чем у эфира. Разлагается с образованием ядовитого вещества (фосген) поэтому его нельзя применять в полузакрытом контуре. Нашел применение при небольших оперативных вмешательствах, не раздражает слизистые, угнетает гортанные рефлексы, стимулирует блуждающий нерв, уменьшает дыхательный объем, в больших концентрациях вызывает нарушение ритма сердца.

Закись азота – наименее токсичный общий анестетик . Представляет бесцветный газ, не воспламеняется, пациенты быстро вводятся в наркоз и быстро пробуждаются, не оказывает токсического влияния на паренхиматозные органы, не раздражает слизистые дыхательных путей, не вызывает гиперсекреции. При углублении наркоза возникает опасность гипоксии, таким образом, моноанестезия закисью азота показана при малотравматичных операциях и манипуляциях.

Циклопропан (триметилен) – бесцветный горючий газ, обладает мощным наркотическим эффектом, в7-10 раз сильнее закиси азота, выделяется из организма через легкие. Обладает высокой наркотической активностью, не раздражает слизистых, минимально влияет на печень и почки, быстрое наступление анестезии и быстрое пробуждение, вызывает миорелаксацию[1,2].

5. Подготовка пациента к местной общей анестезии.

Задачи: а) оценка общего состояния, б) выявление особенностей анамнеза , связанных с анестезией, в) оценка клинических и лабораторных данных, г) определение степени риска операции и наркоза (выбор метода анестезии), д) определение характера необходимой премедикации.

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотерапевтической беседы.

Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, медсестра-анестезист уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящей операцией и общей анестезией: наличие повышенной кровоточивости, аллергических реакций, зубные протезы, ранее перенесенные операции, наличие беременности и т. д.

На кануне операции анестезиолог и сестра-анестезист посещают больного для беседы и с целью уточнения, каких-либо спорных вопросов, разъясняют больному, какое анестезиологическое пособие должно быть оказано, риск данного пособия и т. д. Вечером перед операцией больной получает снотворное и седативные средства, (фенобарбитал, люминал, седуксен в таблетках, если у пациента есть болевой синдром назначают, болеутоляющие).

Премедикация.

Введение медикаментозных средств непосредственно перед операцией, с целью снижения частоты интра и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

· снижение эмоционального возбуждения.

· нейровегетативная стабилизация.

· создание оптимальных условий для действия анестетиков.

· профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии.

· уменьшение секреции желез.

Основные препараты - для премедикации, используют следующие группы фармакологических веществ:

· Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тозепам).

· Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняет тревогу и потенцируют действие анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

· Нейролептики (аминазин, дроперидол).

· Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

· Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.

· Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

6. Стадии эфирного наркоза.

Из предложенных классификаций клинического течения эфирной анестезии наиболее широкое распространение получила классификация Гведела.

В нашей стране эта классификация несколько видоизменена И. С. Жоровым (1959), который предложил выделить вместо агональной стадии стадию пробуждения.

Первая стадия – анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается в среднем 3-8 мин, после чего наступает потеря сознания. Для этой стадии характерно постепенное затемнение сознания: потеря ориентации, больной неправильно отвечает на вопросы, речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или несколько расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, неравномерны, артериальное давление несколько повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность ослаблена, что позволяет в это время выполнять кратковременные оперативные вмешательства (рауш-наркоз).

Вторая – стадия – возбуждения – начинается сразу же после потери сознания и продолжается 1-5 мин, что зависит от индивидуальных особенностей больного, а также квалификации анестезиолога. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохраняется, отмечаются непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Дыхание учащено, аритмично, артериальное давление повышено.

Третья стадия – хирургическая (стадия «наркозного сна») – наступает через 12-20 мин после начала общей анестезии, когда по мере насыщения организма эфиром происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Зрачок расширяется, но (сохраняется живая реакция на свет).

Четвертая стадия – пробуждения – наступает после отключения эфира и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке. Пробуждение проходит медленно и, зависимости от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Хирургическая стадия имеет четыре уровня глубины [4].

7. Показания и противопоказания к проведению местной и общей анестезии.

Абсолютным противопоказанием к проведению проводниковой и плексусной анестезии считается наличие загрязнения тканей в зоне блокады, тяжелые гиповолемические состояния, аллергические реакции на анестетик..

Наряду с отмеченными выше методами региональной анестезии для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая) обычно сопровождаются образованием гематом в области перелома. Введение в нее 20-30 мл 1% или 2% раствора новокаина уже через 2-3 мин. приводит к чуству «онемения» в месте травмы. Блокаду межреберных нервов проводят на уровне реберных углов и по задней или подмышечной линиям. Тонкую иглу длинной 3-5 см вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью натянутую кожу отпускают, а иглу перемещают к нижнему краю ребра. Достигнув последнего, иглу дополнительно продвигают на глубинно 3-4 мм и после аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят 3-5 мл 0,5-1% раствора анестетика.

Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения[4].