Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Поносова В.О. 1 Пронина И.В. 1 Русских И.С. 1 Черемных А.И. 1

---

1 ПГМУ им.ак.Е.А.Вагнера

в статье освещены актуальные подходы к патологической физиологии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (сокр. ДВС-синдром) или, иначе, коагулопатии потребления. ДВС-синдром – серьезнейшее осложнение, приводящее к повышению показателей летальности как у взрослых, так и у детей. Причинами развития коагулопатии потребления являются либо системный воспалительный ответ и/или попадание прокоагулянтного материала в кровоток. Клинические проявления острого ДВС-синдрома – кровоточивость, тромбозы, полиорганная недостаточность. Тогда как хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания может протекать бессимптомно.

Статья в формате PDF

224 KB

кровь

коагулопатия

патогенез

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

саногенез

1. Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома // Materia medica. 1997. № 1. С.5—14.

2. Зербино, Д.Д., Лукасевич, Л. Л. Диссемированное внурисосудистое свертывание крови /Д.Д. Зербино, Л. Л. Лукасевич. - М.: Медицина, 1989.- 256 с.

3. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования / Д.М.Зубаиров. — Казань, 2000. — С. 366.

4. Рябов Г.А., Пасечник И.Н. Критические состояния: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Клинич. вестн. 1996. № 2. С.32—34.

5. Fowler A, Perry D. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(Suppl 1):68-72.

6. Levi M, Hunt B. A critical appraisal of point-of-care coagulation testing in critically ill patients. J Thromb Haemost. 2015;13(11):1960-1967.

Введение: коагулопатия потребления – конечный этап свертывающих-антисвертывающих процессов коагулопатии потребления.Иными словами, неспецифический многофункциональный процесс, который может осложнять течение различных заболеваний и является причиной высокой летальности. Развившийся ДВС-синдром осложняет и, во многих случаях, предопределяет прогноз множества заболеваний, в особенности некоторые формы акушерской патологии, заболеваний печени, инфекционных и септических заболеваний, оперативных вмешательств, травм, ожогов и практически всех критических состояний, сопровождающихся развитием полиорганной недостаточности. На данный момент нет однозначно мнения о механизмах формирования ДВС-синдрома. Что и обусловило наш интерес к изучению данного синдрома.

Причины ДВС-синдрома.

Охарактеризовать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания можно несвертываемостью крови, которая приводит к множественным массивным кровоизлияниям и повсеместным образованием множества мелких тромбов любого состава (фибриновых, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле органов и тканей.

Причина возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания чаще всего неизвестна, но установлено, что ДВС-синдром развивается в сочетании с заболеваниями, протекающими с повреждением тканей, эндотелия сосудов и клеток крови, которые сопровождаются нарушениями гемодинамики и гиперкоагуляцией.

В таблице 1 представлены основные причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.

Таблица 1. Причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.

Причины хронической диссеминированной внутрисосудистой свертываемости представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины хронической внутрисосудистой свертываемости.

Патофизиология ДВС-синдрома.

Чтоб понять патогенез ДВС-синдрома, необходимо выделить несколько наиболее важных механизмов, которые развиваются параллельно коагулопатии потребления и приводят к дезорганизации сиситемы.

1.Активация тканевого фактора (III), за счет чего происходит генерация тромбина;

2.Нарушение деятельности физиологических антикоагулянтных механизмов, таких как антитромбиновая система и система С-реактивного пептида (СРП), которые принимают участие в обычных условиях в контроле образования тромбина;

3.Подавленная система фибринолиза, которая обусловлена повышенным показателем циркулирующего в крови ингибитора активатора плазминогена-1, который, в свою очередь, обладает способностью подавлять процесс фибринолиза. [3]

Рассматривая каждый механизм более детально:

Генерация тромбина и тканевой фактор. Гиперкоагуляция.

На данном этапе характерна коагулопатия потребления с формированием множества тромбов в микроциркуляторном русле органов и тканей.

Эндотоксин, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины-1,6 и другие провоспалительные медиаторы запускают экспрессию тканевого фактора (ТФ) эндотелиальными клетками и моноцитами. Внешний путь коагуляции активируется тканевым фактором. При этом ведущая роль в запуске генерации тромбина отводится комплексу тканевой фактор/фактор VIIa, который активирует факторы X и IX. Для большей точности определяют генерацию тромбина через 2,5-5 часов после возникновения бактериемии или эндотоксемии. [5]

Чрезмерное высвобождение тканевого фактора является первичным механизмом развития ДВС-синдрома при травме, особенно при травме с повреждением головного мозга, который содержит значительное количество тканевого фактора и другие тканевые тромбопластины [4].

Продолжительность стадии составляет до 10 минут. Клиническое проявление – шок.

Повреждение систем ингибиторов коагуляции.

На данном этапе отмечаются значительная тромбоцитопения и снижение фибриногена, так как они использованы на образование тромбов. Развивается гипокоагуляция, проявляющаяся геморрагическим диатезом различной степени выраженности.

Подавление функциональной активности естественных регуляторов коагуляции увеличивает дальнейшее образование тромбина с формированием фибрина. Плазменный уровень важнейшего ингибитора тромбина — антитромбина III — значительно снижается у пациентов с коагулопатией потребления, что можно объясняеть наличием трех механизмов: пониженным синтезом антитромбина III, дефективной генерацией тромбина, в следствие чего повышается потребление антитромбина III, повышенной деградацией антитромбина III эластазой активированных нейтрофилов. Высокая летальность пациентов ассоциирована с низким уровнем антитромбина III. [1]

Согласно проводимым исследованиям установлено, что падение уровеня антитромбина III происходит перед клиническим проявлением сепсиса и предрасполагает развитием синдрома полиорганной недостаточности. [4]

Помимо этого, при ДВС-синдроме наблюдается понижение активности ведущих ингибиторов коагуляции, таких как система СРП (C-реактивного пептида) и ингибитора тканевого фактора. Все перечисленные изменения протекают в сочетании с увеличенным

прокоагулянтным потенциалом крови. [2]

Депрессия системы фибринолиза. Гипокоагуляция.

На данном этапе развивается полная несвертываемость крови.

В эксперименте установлено, что бактериемия и эндотоксемия вызывают повышение фибринолитической активности в результате высвобождения активаторов плазминогена клетками эндотелия. Но профибринолитический ответ тотчас сопровождается супрессией фибринолитической активности, которую связывают с повышением плазменного уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. [5]

В итоге из-за комплексного нарушения функционирования системы гемостаза как результата системной активации гемокоагуляции является внутрисосудистое выпадение фибрина, что в конечном результате приводит к тромбозам в просвете сосудов мелкого и среднего колибра и сопровождается снижением перфузии, развитием тканевой ишемии с последующим нарастающим синдромом полиорганной недостаточности.

Клинически проявляется выраженными кровотечениями и кровоизлияниями.

Восстановительная стадия. Исход.

Восстановительная стадия клинически проявляется дистрофическими, некротическими и геморрагическими изменениями органов и тканей. Происходит восстановление функции поврежденных органов, однако в тяжелых случаях развивается острая полиорганная недостаточность и, при неблагоприятном течении процесса – летальный исход. [2],[5]

Фазность коагулопатии потребления.

1 фаза коагуляции потребления.

Действие сильных травматических воздействий приводящих к пре-тромботическому состоянию за счет потребления факторов анти-свертывающей системы крови Гиперкоагуляция. Локализованное тромбообразование с увеличением концентрации тромбоцитов, активности факторов II, V, VII, VIII, IX, Х, XI, XII, XIII. Время рекальцификации, тромбиновое и протромбиновое время укорачиваются. Концентрация фибриногена в норме или слегка повышена. Потребление факторов антисвертывающей системы крови: понижено количество гепарина, антитромбина III и протеина С. Плазминоген в норме, концентрация антиплазминов не изменена.

2 фаза коагулопатии потребления или фаза потребления свертывающих факторов крови. Гипокоагуляция.

Активное тромбообразование с уменьшением количества тромбоцитов, но с повышенной их способностью к адгезии и агрегации. Время рекальцификации укорочено, активность факторов II, V, VIII, IX, понижена, а факторов VII, X, XI, XII и XII повышена. Концентрация фибриногена снижена. Концентрация гепарина, антитромбина III, плазмина, протеина С снижена. Концентрация антиплазминов увеличена.

3 фаза коагулопатии потребления, или фаза потребления антиплазминов. Гипокоагуляция.

Резко снижена концентрация тромбоцитов. Концентрация факторов I, V, VIII, XIII, фибронектина, протеина С резко снижены. Время рекальцификации удлинено, появляются большие количества РФМК. Резко положительная этаноловая, протамин-сульфатная пробы, резко снижена концентрация гепарина, антитромбина III, активирован фибринолиз за счет резкого снижения концентрации антиплазминов. Увеличена активность фактора IV тромбоцитов, тромбиновое время удлинено.

4 фаза коагуляции потребления (ДВС-синдрома). Восстановление регуляторных механизмов или фаза исхода.

Динамика развития коагулопатии потребления может быть представлена следующим образом:

1. Состояние шока (с первоочередным возбуждением симпатоадреналовой системы) вызывает общую активацию свертывающей системы крови и повышенную готовность к тромбообразованию.

2. При продолжающемся шоке происходит отложение тромботических (фибринозных) масс в зоне микроциркуляции и закупорка мелких сосудов.

3. В связи с этим развиваются нарушения кровоснабжения и некрозы клеток, в результате чего состояние шока становится необратимым. Особенно страдают легкие, нарушение функции которых является непосредственной причиной смерти больных в большинстве подобных случаев. [3]

Библиографическая ссылка