Цель исследования – изучение распространенности, этиологии, клинических проявлений и диагностики острого медиастинита, как осложнения перфорации пищевода, оценка методов лечения острого медиастинита при перфорации пищевода.
Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY до июня 2019 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины, как «медиастинит», «этиология медиастинита», «перфорации пищевода», «диагностика и лечение перфораций пищевода».
Введение
Несмотря на последние достижения в антибиотикотерапии, а также прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и современных методах диагностики, острый медиастинит продолжает оставаться тяжелым состоянием с высоким уровнем смертности во всем мире [1]. Одной из главных причин тяжести данного состояния является его внутригрудное расположение в анатомически замкнутом пространстве, содержащем хорошо васкуляризованную жировую ткань и близость жизненно важных органов, что придает этому заболеванию особую клиническую значимость. Часто заболевание быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и сепсису.
Для нарушения патогенетической цепи при лечении острого медиастинита иногда требуется эзофагэктомия, которая в свою очередь может стать причиной гибели пациента в случаях глубокого поражения [2].
Важным элементом, улучшающим прогноз острого медиастинита, является ранняя диагностика и применение лечебных мероприятий в течение 24-х часов после появления первых симптомов [3].
Основная часть
Эпидемиология.
Уровень смертности при остром медиастините в мире составляет от 19 до 47%, при этом он широко варьирует в зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Так, ряд исследователей сообщают, что уровень смертности составляет 11–34%. при нисходящем медиастините, возникающем при ротоглоточных инфекциях, однако в случае наличия сопутствующих заболеваний этот показатель увеличивается до 67% [4].
Острый медиастинит встречается у обоих полов, однако значительно чаще у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6: 1. Хотя в литературе приводятся исключения, большинство случаев острого медиастинита происходит на 3-5 десятилетиях жизни. Влияние возраста на уровень смертности подтверждено рядом исследований, с незначительными различиями в первые два десятка лет и значительными после пятого десятилетия жизни.
Исследования, проведенные на больших группах пациентов, демонстрируют некоторые расхождения статистических данных, однако в каждом из них наблюдается неизменно высокий уровень смертности [5].
Этиология.
Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиоторакальной хирургии, при проведении экстренных хирургических вмешательств, чему способствует большая продолжительность операций, их сложность, отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики, а также перфорации пищевода и ротоглоточные инфекции, такие как парафарингеальный абсцесс и одонтоидный отросток с эпидуральным абсцессом, вызывающие нисходящее распространение инфекции. Все перечисленные условия усиливают свое воздействие если связаны с такими факторами, как пожилой возраст пациента, курение, наличие хронических заболеваний легких, сахарного диабета, хронической почечной недостаточность, генерализованного атеросклероза, проведении иммуносупрессивной терапии кортикостероидами [6].
От 60 до 64 % острого медиастинита вызвано осложнениями после операций на сердце. На перфорацию пищевода приходится 25–31% всех случаев, что делает ее второй по распространенности причиной медиастинита, остальные же случаи острого медиастинита связывают с инфекциями ротоглотки [7].
Клинические проявления острого медиастинита.
Согласно проведенным в 2010 году исследованиям, основные симптомы острого медиастенита и их частота включают:
- дисфагию (80,6%);
- загрудинные боли (56,5%);
- тошноту и рвоту (50%);
- лихорадку и озноб (38,7%);
- одышку (19,4%);
- спутанность сознания (15,5%) .
Клиническое обследование обычно выявляет тахикардию, тахипноэ, отек лица и шеи, подкожную эмфизему, расположенную на уровне грудной клетки [8].
Параклинические методы обследования больных острым медиастинитом.
Микробиология средостения при остром медиастините.
Возбудителями острого гнойного медиастинита как правило являются микроорганизмы, встречающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта:
Аэробы: стрептококки, коринебактерии, моракселлы, энтеробактерии, псевдомонады и др.;
Анаэробы: пептострептококки, актиномицеты, веилонеллы, бактероиды, фузобактерии и др.;
Грибы: Candida albicans.
Частым осложнением в исходе острого медиастенита при ухудшения общего состояния и снижении иммунитета, является сепсис [9].
Лабораторные показатели при остром медиастините являются неспецифическими, при этом определяется лейкоцитоз, повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). При диагностике медиастинита необходимо как можно раньше осуществить посев крови больного [10].
Обычная рентгенография грудной клетки в двух проекциях может выявить косвенные признаки медиастинита, такие как подкожная эмфизема, латеральное или переднее отклонение трахеи и наличие плеврального выпота.
Уровень перфорации пищевода может быть оценен радиологическим методом с использованием небольшого количества низкоосмолярного водорастворимого контрастного вещества, однако использование перорального контраста может потенциально усугубить течение заболевания [11].
Компьютерная томография (КТ) является более оптимальным методом для диагностики острого медиастинита, кроме того данный метод может быть использован при мониторинге эффективности проводимого эндоскопического или хирургического лечения.
Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) предоставляет альтернативу КТ для детей, но он не предоставляет некоторую дополнительную информацию, получаемую при компьютерной томографии [12].
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводится только в особых случаях, оказывающих как диагностическую, так и лечебную роль, например, размещение эндоэзофагеального протеза для покрытия пищеводного свища [13].
Перфорации пищевода.
Перфорация пищевода обычно происходит в областях физиологических сужений, например, в области крикофарингеальной мышцы или эзофагогастральном соединении. Большая часть перфораций пищевода является ятрогенными (50–75%) и большинство из них происходит во время эндоскопических процедур. Частота перфорации в случае проведения простого эндоскопического исследования пищевода составляет <0,5%, но может увеличиться до 6% при эндоскопической пневматической дилатации для лечения ахалазии пищевода. Жесткая эзофагоскопия, в настоящее время используется гораздо реже, что связано с повышенным риском перфораций [14].
Спонтанная перфорация (синдром Бурхаве) составляет 15% случаев перфораций, которые чаще располагаются на уровне дистального отдела пищевода, чаще поражается левый фланг. Проглатывание инородных тел является причиной около 12% перфораций пищевода, более часто встречается на уровне крикофарингеальной мышцы. Другие причины перфорации пищевода включают травмы 9% и интраоперационные поражения 2%, злокачественные новообразования составляют около 1% случаев [15].
Этиология и локализация перфорации существенно влияют на смертность. Самый высокий уровень смертности связан со спонтанной перфорацией пищевода и составляет 36%, данный показатель, вероятно, объясняется поздней постановкой диагноза. Травматические перфорации обычно выявляются рано и чаще всего связаны с поражениями, вызванными сужением носоглотки на уровне верхнего сфинктера пищевода, с показателем смертности менее 7%. Что касается анатомических локализаций, перфорации шейного отдела пищевода имеют самый низкий уровень смертности 6%, а перфорации грудного и брюшного отделов имеют значительно более высокие показатели смертности на 27% и 21% соответственно [16].
Предложена специальная шкала, позволяющая оценить уровень тяжести перфорации пищевода в каждом конкретном клиническом случае и спрогнозировать возможный исход. Данная шкала включает в себя такие показатели как: возраст старше 75 лет, наличие тахикардии, лейкоцитоза, плеврального выпота – оцениваемые в 1 балл; наличие лихорадки, утечки контраста при рентгенографии, одышки и удлинение времени на постановку диагноза более 24 часов – оцениваемые в 2 балла; наличие злокачественности и гипотонии – оцениваемые в 3 балла. Таким образом, можно сопоставить сумму полученных баллов и вероятный смертельный исход:
- <2 баллов - 2%;
- 3 - 4 балла - 6%;
- > 5 баллов - до 26%.
- 8 баллов - более 85%,
- > 10 баллов – до 100% [17].
Лечение острого медиастинита, вызванного перфорацией пищевода.
Острый медиастинит в зависимости от уровня перфорации пищевода, ее причины и наличия или отсутствия осложнений требует различных методов лечения.
Проведение консервативного лечения при остром медиастините является обязательным, хирургическое же лечение используется как правило при наличии крупной перфорации пищевода или при наличии осложнений.
При подозрении на перфорацию пищевода необходимо прекратить прием пищи и воды, вместо этого пациента переводят на парентеральную гидратацию и питание. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия с целью подавления развития инфекций, обычно вызываемых грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Противогрибковые препараты обычно назначают пациентам с выраженной иммуносупрессией. Результаты посева крови с определением чувствительности флоры к антибиотикам, позволяют скорректировать антибиотикотерапию. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока и желудочно-пищеводный рефлюкс, что позволяет избежать ассоциации разрушающего воздействия агрессивного химического вещества с бактериальным медиастинитом [18].
В дополнение к этим подходам, неспецифические меры консервативного лечения могут включать гемодинамическую поддержку, восстановление гидроэлектролитного баланса, контроль сахарного диабета, контроль тахикардии и гипотонии с использованием вазоактивных средств.
Хирургическое лечение используется главным образом при перфорациях грудного и брюшной отделов пищевода, в то время как в случае поражения шейного отдела, приоритетным методом лечения является консервативный. [19].
Принципами хирургического лечения являются дренирование очага инфекции, наложения первичного шва, удаление источника инфекции с использованием или без использования эзофагэктомии, эндоскопическая вакуумная терапии перфорации с дальнейшим наложением параэзофагеального дренажа средостения и эндоскопическое стентирование пищевода [20].
Заключение
Хотя уровень смертности при остром медиастините, связанном с перфорацией пищевода остается высоким, новые методы диагностической визуализации позволяют сократить время, необходимое для диагностики перфораций пищевода, значительно улучшая тем самым прогноз больных.
Таким образом, в случай синдрома Бурхаве, ятрогенных перфораций или проглатывания инородных тел, ранее обнаружение перфорации делает возможным проведение хирургического лечения на более высоком уровне. Среди хирургических методов наложение на перфорацию первичного шва является методом выбора с лучшими послеоперационными результатами. Расположение перфорации также является важным фактором при выборе методов лечения. Например, в случай перфорации шейного отдела пищевода, выбор хирургического и эндоскопического методов вмешательства не являются удачным, в то же время при перфорации в грудном и брюшном отделах пищевода, наложение первичного шва и эндоскопическое стентирование перфорации значительно улучшают прогноз больных [21].
Поздняя перфорация и новообразования пищевода требуют сложного хирургическго лечения с удалением пищевода, эзофагостомией и гастростомией с последующей реконструкцией пищевода через 6–12 месяцев. Прогноз данных вмешательств в большинстве случаев является неблагоприятным из-за частого прогрессирования медиастинита и развития септических осложнений [22].
Консервативное лечение остается основной терапией любой перфорации пищевода независимо от того, проводится ли хирургическое или эндоскопическое лечение. Проведенные ретроспективные исследования показали, что совершенствование интенсивной терапии и внедрение новых поколений антибиотиков улучшили прогноз больных с перфорацией пищевода по крайней мере на 10% [23].
Выводы
Перфорация пищевода остается одной из главных причин такого серьезного осложнения как медиастинит, являясь серьезной проблемой здравоохранения. Самый низкий уровень смертности регистрируется у пациентов с выявлением перфорации пищевода менее чем через 24 часа после появления первых симптомов, этот период, является критическим, предопределяющим успех лечебных мероприятий.
Применение хирургического лечения, в случаях перфорации грудного и брюшного отделов пищевода, дает хорошие послеоперационные результаты и более высокую выживаемость.
Улучшение прогноза и снижение смертности при остром медиастините, вызванном перфорацией пищевода объясняется новой антибиотикотерапией и достижениями в области интенсивной терапии.
Независимо от выбора лечения, перфорация пищевода остается серьезной хирургической проблемой, значительно ухудшающей качество жизни больных и ведущей к серьезным смертельно опасным осложнениям.
Библиографическая ссылка
Шуклин Г.О., Шуклина А.А., Япаров А.Э., Бабина С.А., Желтышева А.Ю. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ПИЩЕВОДА // Международный студенческий научный вестник. – 2019. – № 3. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19676 (дата обращения: 21.12.2024).