Сетевое издание
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

ЛЕЧЕНИЕ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА МЕТОДОМ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ МИКРОСФЕРАМИ

Христофорова Е.А. 1 Никифорова Д.Ю. 1 Сибирцев А.А. 1 Иванов Д.А. 1 Долгов О.Ю. 1 Шамитов Ю.П. 1
1 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
В структуре злокачественных новообразований печени выделяют две основные формы: первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак –ГЦР) и метастатическое поражение. ГЦР составляет около 95 % всех первичных злокачественных опухолей печени у взрослых. Золотым стандартом лечения больных со злокачественными новообразованиями печени являются резекция печени и в более редких случаях трансплантация печени. Однако, к моменту постановки диагноза ГЦР радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15 % больных. Нехирургические методы, а именно рентгенэндоваскулярные вмешательства, позволяют улучшить отдаленные результаты лечения больных нерезектабельными опухолями печени. Одним из таких методов является химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) микросферами. Питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. Исходя из этого, окклюзия печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, приводит к ишемическому некрозу опухолевых клеток, оставляя сохранными здоровые гепатоциты. Благодаря малой инвазивности, высокой селективности воздействия и низкой печеночной и системной токсичности, ХЭПА микросферами позволяет добиться стабилизации или регресса опухолевого процесса, а также улучшить показатели выживаемости пациентов с нерезектабельным первичным раком печени. В данной статье представлен клинический случай пациентки с неоперабельным ГЦР, описана методика ХЭПА микросферами с доксирубицином, проведенная в отделении рентгенхирургических методов диагности и лечения Республиканском кардиологическом диспансере г. Чебоксары.
гепатоцеллюлярный рак
химиоэмболизация печеночных артерий
1. Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ. 2011; 759 – 766. [Kalinin A.V., Loginov A.F., Khazanov A.I. Gastroenterologiya i gepatologiya: diagnostika i lechenie: rukovodstvo dlya vrachey. (Gastroenterology and hepatology: diagnosis and treatment: a guideline for doctors.) Moscow: MEDpress-inform. 2011; 759 – 766. (In Russ.)]
2. Плечев В.В., Муфазалов Ф.Ф., Шестаков А.И., Ишметов В.Ш., Логинов М.О., Утенская И.Д. Эффективность лечения гепатоцеллюлярного рака и метастазов рака других локализаций в печень методом химиоэмболизации. Медицинский вестник Башкортостана. 2012; (1): 80-83. [Plechev V.V., Mufazalov F.F., Shestakov A.I., Ishmetov V.Sh., Loginov M.O., Utenskaya I.D. Efficacy of treatment by chemoembolization in hepatocellular carcinoma and distant metastases into the liver. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2012; (1): 80-83. (In Russ).]
3. Секачева М., Багмет Н. Возможности лечения неоперабельного рака печени. Поволжский онкологический вестник. 2011; (5): 44-48. [Sekacheva M., Bagmet N. Current management of advanced hepatocellular carcinoma Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik. 2011; (5): 44-48. (In Russ.)]
4. Серегин А.А. Рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация печеночной артерии – современный метод регионарной химиотерапии злокачественных поражений печени (обзор). Современные технологии в медицине. 2014; (2): 110-126. [Seregin A.A. Radioendovascular Chemoembolization of Hepatic Artery is an Advanced Technique of Regional Chemotherapy in Malignant Hepatic Tumors (Rewiev). Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2014; (2): 110-126. (In Russ.)]
5. Таразов П. Г. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении первичного рака. Практическая онкология. 2008; (4): 209-215. [Radioendovascular intervention in the treatment of primary cancer. Prakticheskaya onkologiya. 2008; (4): 209-215. (In Russ).]
6. Takayasu K, Arii S, Ikai I, Omata M, Okita K, Ichida T, et al Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients. Gastroenterology. 2006;131:461-469. DOI: 10.1053/j.gastro.2006.05.021.

Печень – паренхиматозный орган, наиболее часто поражаемый злокачественными новообразованиями. В структуре злокачественных новообразований печени выделяют две основные формы: первичный рак печени и метастатическое поражение. Метастатический рак печени встречается гораздо чаще первичного [4]. Среди всех первичных злокачественных новообразований печени частота ГЦР достигает 95%. ГЦР является существенной проблемой общественного здравоохранения, занимая 5-е место по распространенности, 3-е по числу летальных исходов среди злокачественных новообразований печени и 1-е место среди причин смерти у больных с циррозом печени [1].

Цирроз печени независимо от этиологии – основной фактор риска развития ГЦР. По статистике, ГЦР возникает у 3–5% больных циррозом печени, причем значительно чаще у мужчин. Нередки случаи гепатоцеллюлярной карциномы при алкогольном циррозе печени, гемохроматозе, аутоиммунном гепатите, наследственной недостаточности α1-антитрипсина, хронической HCV-инфекции, а также при некоторых редких наследственных заболеваниях (наследственная тирозинемия, нарушение обмена гликогена) [3].

Золотым стандартом лечения больных со злокачественными новообразованиями печени являются резекция печени и в более редких случаях трансплантация печени. Однако, к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15 % больных. Вместе с тем, более чем у 70-90% пациентов после радикальной резекции в течение 3-5 лет развивается рецидив заболевания, из них повторную резекцию удается выполнить не более чем у 10% [5].

С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных нерезектабельными опухолями печени в клиническую практику были внедрены рентгенэндоваскулярные методики. К ним относятся: химиоинфузия в печеночную артерию, химиоэмболизация и масляная ХЭПА, радиоэмболизация.

Питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. Исходя из этого, окклюзия печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, приводит к ишемическому некрозу опухолевых клеток, оставляя сохранными здоровые гепатоциты [5].

ХЭПА микросферами основана на введении в артерии, питающие опухоль, эмболизата, состоящего из микросфер и адсорбированного на них химиопрепарата. Методика обладает следующими достоинствами: селективное воздействие на опухолевую ткань; время элиминации химиопрепарата с поверхности микросфер составляет от 1 недели до 2 месяцев в зависимости от размера микросфер; хемотоксичность практически отсутствует, так как концентрации химиопрепарата в системном кровотоке низкие, поэтому возможно одномоментное введение больших доз химиопрепарата; ишемия опухоли посредством микросфер, при этом можно регулировать ее глубину, подбирая размер микросфер [2].

Предлагаем вниманию читателей описание клинического случая ХЭПА микросферами у пациентки с неоперабельным ГЦР, проведенной в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары.

У пациентки Д., 78 лет, в апреле 2017 года на ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ ОБП) было выявлено очаговое образование печени, с целью дообследования была направлена в Республиканский клинический онкологический диспансер г. Чебоксары.

Из сопутствующих заболеваний: хронический вирусный гепатит С, гипертоническая болезнь 2 ст., атеросклероз аорты, варикозная болезнь нижних конечностей.

Рентгенография легких: рентгенологических признаков онкопатологии легких не обнаружено.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: МР-признаки кистозно-глиозных изменений в лобной доле справа. Очаги энцефаломаляции в лобно-теменных отделах с обеих сторон дисциркуляторного характера. Заместительная смешанная гидроцефалия на фоне атрофических изменений вещества головного мозга.

Компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП) от 19.08.2017: в правой доли печени определяется большое гиподенсное образование примерными размерами 123х57х95 мм без четких контуров, более четко выявляемое при контрастировании. Здесь же в печени определяется множество образований различных размеров до 24 мм (Рис.1).

Рис. 1. КТ ОБП пациентки Д., 78 лет

УЗИ ОБП от 18.08.2017: Ультразвуковые признаки незначительного увеличения размеров печени на фоне диффузно-очаговых изменений (образование правой доли печени, множественные метастазы). Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

УЗИ щитовидной железы и периферических лимфатических узлов (ЛУ): Признаки очаговых образований обеих долей щитовидной железы. УЗ-патологии периферических ЛУ на момент осмотра не выявлено.

УЗИ органов малого таза: УЗ-образование в проекции левого яичника, свободная жидкость в позадиматочном пространстве.

Эзофагогастродуоденоскопия: Варикозное расширение вен пищевода 1 степени (в виде флебэктазии). Недостаточность кардии 2 степени. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Колоноскопия: Дивертикулы сигмовидной кишики.

Эхокардиография: Атеросклеротические изменения стенок аорты с переходом на створки аортального клапана (АоК). Кальциноз АоК степени. Регургитация на АоК 0-1 степени. Увеличение массы миокарда левого желудочка.

Электрокардиография: Синусовый ритм 70 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

Маммография: Сосудистые кальцинаты обеих молочных желез.

Гистологическое исследование от 21.08.2017: Гистологическая картина наиболее соответствует псевдожелезистому варианту гепатоцеллюлярной карциномы.

Биохимический анализ крови от 15.08.2017: С-реактивный белок – 25 мг/л, аланинаминотрансфераза- 12,5 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 27,9 ЕД/л, щелочная фосфатаза- 156,6 Ед/л, гаммаглутамилтрансфераза – 88,8 Ед/л, билирубин прямой – 6,2 мкмоль/л, билирубин общий – 17,4 мкмоль/л, альбумин – 42,7 г/л, креатинин – 59,4 мкмоль/л, мочевина – 6,7 ммоль/л, общий белок – 77 г/л, глюкоза – 7,65 ммоль/л.

Онкомаркеры от 15.08.2017: Альфа-фетопротеин - 9,9 Ме/мл. Раковый эмбриональный антиген - 14,63 нг/мл.

Антитела к НCV – положительные, HBsAg – не обнаружены.

После проведенных обследований был выставлен диагноз: ГЦР печени Т3aN0M0, стадия 3а. Пациентка была направлена на оперативное лечение: ХЭПА гепасферами с доксирубицином 50 мг сначала правой, затем левой печеночной артерии.

Методика проведения:

Под местной анестезией выполнена пункция правой бедренной артерии (Рис.2). По Сельдингеру установлен интродьюсер 5 Fr. В устье чревного ствола введен висцеральный диагностический катетер. Выполнена целиакография, анатомия артерий печени типичная. Произведена селективная катетеризация правой печеночной артерии дистальнее устья пузырной артерии (Рис.3). По катетеру проведен микрокатетер с микропроводником. Далее по микрокатетеру произведена химиоэмболизация правой печеночной артерии гепасферами 30-60 мкм насыщенными 50 мг доксирубицина (Рис.4). Проведена контрольная ангиография, признаков непреднамеренной эмболизации других ветвей не выявлено. Наблюдается характерная картина эмболизации сосудистого русла - картина "обгоревшего дерева" (Рис.5).

Через 6 недель выполнена химиоэмболизация левой печеночной артерии аналогичным способом.

Рис.2 Селективная ангиография чревного ствола Рис.3 Селективная ангиография правой печеночной артерии

Рис.4  Из просвета катетера выведен микрокатетер в правую печёночную артерию. Суперселективно вводится контрастное вещество в смеси с гепасферами с доксирубицином.

Рис.5 Катетер в просвете общей печеночной артерии для проведения ангиографии с целью оценки результата эмболизации. Наблюдается характерная картина эмболизации сосудистого русла  - картина "обгоревшего  дерева".

Выполнена контрольная КТ ОБП от 05.12.17: В структуре печени сохраняются множественные диффузные гиподенсные очаги (№15-20), более в правой доле печени – с наличием массивного узла в С5, С6, С8 сегментах размерами 102х70 мм, округлой овальной формы (Рис.6).

 Рис. 6. КТ ОБП пациентки Д., 78 лет

Таким образом, ХЭПА микросферами с доксирубицином является эффективным и относительно безопасным методом лечения при нерезектабельных новообразованиях печени. Селективное воздействие химиопрепарата на опухолевые клетки в сочетании с ишемическим эффектом эмболизации афферентных сосудов позволяет замедлить дальнейшее распространение опухолевого процесса и добиться регресса. Кроме того, данный метод лечения улучшает показатели общей выживаемости пациентов, что подтверждается исследованием японских ученых под руководством K. Takayasu et al., по результатам которого однолетняя выживаемость составила 82%, трехлетняя - 47%, пятилетняя – 26% и семилетняя – 16% [6].

Заключение

Рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация артерий печени является методом выбора лечения больных с неоперабельным ГЦР и характеризуется малой инвазивностью, высокой селективностью воздействия и низкой печеночной и системной токсичностью. Данный метод позволяет добиться стабилизации или регресса опухолевого процесса, а также улучшить показатели выживаемости пациентов с нерезектабельным первичным раком печени.


Библиографическая ссылка

Христофорова Е.А., Никифорова Д.Ю., Сибирцев А.А., Иванов Д.А., Долгов О.Ю., Шамитов Ю.П. ЛЕЧЕНИЕ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА МЕТОДОМ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ МИКРОСФЕРАМИ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18903 (дата обращения: 29.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674