Актуальность. В результате реформы системы здравоохранения на первое место вышли высокие стандарты охраны здоровья и качества медицинского обслуживая [1]. Однако, не было предусмотрено никаких стимулирующих факторов для самих врачей, а также способов их защиты от недовольства пациентов, поскольку пациенты все недочеты новой системы воспринимают именно как просчеты и ошибки врачей [6]. Только в Национальном проекте «Здоровье» говорится о повышении оплаты труда врачей, однако, исключительно участковых терапевтов, совершенно не упоминая об остальных специалистах. Вероятно, государство предполагало, что профессия врача является престижной сама по себе и никаких дополнительных средств в это вкладывать не нужно [4, С.23]. На практике оказывается, что оплата труда катастрофически низкая по сравнению с предъявляемыми нагрузками, а возможность дополнительного получения доходов в виде частной практики, что очень часто наблюдается в зарубежных странах - отсутствует, вследствие отсутствия спроса. Очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационаров и прочие факторы, в которых врач совершенно неповинен, воспринимаются пациентами как грубые и недопустимые ошибки специалистов и, естественно, высказываются в негативной форме врачам, что увеличивает психологическую нагрузку на специалистов [5].
Мотивация к профессиональной деятельности является ключевым фактором для работы отдельных лиц и организаций и является важным предварительным условием для функционирования системы здравоохранения. Основными действующими лицами в системах здравоохранения, представляющими интерес для исследователей, являются врачи, как социальная группа. Финансовое вознаграждение является важной причиной для улучшения качества работы медицинских работников, и широко распространено мнение, что правильная схема вознаграждения повысит их мотивацию к работе. Наиболее распространенная схема вознаграждения для врачей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, представляет собой систему фиксированных зарплат, которая обычно основывается на национальной шкале заработной платы, а заработная плата отдельного врача зависит в основном от стажа, а не результатов работы. Такая схема вознаграждения создает очень слабые стимулы для работников в системе здравоохранения.
Альтернативный тип системы заработной платы - это вознаграждение, основанное на характеристиках, которое может быть определено как платежи за достижения целевой задачи. Последствия реформирования схем вознаграждения работников здравоохранения обычно рассматриваются с точки зрения объема и качества медицинской помощи. Значительно меньше известно о влиянии вознаграждения, основанного на характеристиках, влияющих на мотивацию медицинских работников.
Однако в многочисленных исследованиях показано, что мотивация медицинских работников многомерна. Детерминанты мотивации врача включают финансовое вознаграждение, профессиональное развитие, признание на рабочем месте и социальное уважение. Множество нефинансовых мотивационных детерминант может девальвировать последствия введения новых схем вознаграждения. Особое внимание следует уделить случаям, когда такие системы вознаграждения были введены в системы здравоохранения, где оплата уровня врачей низка по сравнению с национальной средней зарплатой [10]. Разумно ли считать, что низкие зарплаты актуализируют основную финансовую мотивацию врача, и поэтому ощутимого повышения зарплаты и введения платежей, основанных на результатах, будет достаточно, чтобы побудить врачей повысить качество своей работы? Ответ на этот вопрос важен для стран с низким и средним уровнем доходов, которые могут рассматриваться как переход от фиксированной зарплаты к системе, основанной на специфических характеристиках деятельности.
Неоднозначность влияния вознаграждения, основанного на результатах, на мотивацию врача показывает важность продолжения изучения этой проблемы. Обзор специальной литературы показал, что существуют различные теории, объясняющие мотивацию и ее детерминанты.
Можно выделить две основные группы теорий: теории потребностей и теории процессов (Dolea, Adams, 2005). Согласно теории потребностей, факторы, которые влияют на отношение человека к работе, - это потребности. Наиболее известными теориями этой группы являются теория потребностей Маслоу и двухфакторная теория Герцберга. Теория Маслоу дает иерархию потребностей, определяющих мотивацию на работе. Эти потребности варьируются от основной потребности в выживании до более высоких потребностей, таких как самоактуализация.
Двухфакторная теория Герцберга делит детерминанты рабочего отношения на две группы: рабочие и гигиенические факторы. Факторы работы являются неотъемлемой частью решения рабочей задачи: достижение, сама работа, признание, ответственность, продвижение и рост. Удовлетворение этих потребностей побуждает сотрудника прилагать больше усилий к их работе. Гигиенические факторы являются неотъемлемой частью работы: организация политики и администрирования, надзор, межличностные отношения, условия труда, зарплата, безопасность работы. Их присутствие или отсутствие вызывает неудовлетворенность работника и мотивацию негативных эффектов на работе. Теория мотивации по двум факторам Герцберга чаще используется как теоретическая основа в литературе по мотивации медицинских работников. Теории мотивации объясняют отношение человека к работе результатами, которые люди ожидают получить за свои усилия.
В частности, теория справедливости, которая является наиболее заметной из этой группы теорий, объясняет мотивацию на рабочем месте как процесс сравнения со стороны сотрудника соотношения «затраты-результат» с воспринимаемыми коэффициентами других сотрудников и стремлением к равновесию между усилиями, а также вознаграждения, полученные или ожидаемые. В то время, как существующие теории представляют разные объяснения воздействия различных факторов на мотивацию работы, в литературе, по-видимому, есть консенсус, что мотивация медицинских работников многомерна: финансовое вознаграждение, стремление к достижению, сама работа (автономия на работе, значимая и сложная работа); возможности для личного развития (возможности для обучения, получения новых навыков, возможностей для развития карьеры); работа (признание, оценка коллегами и начальством); условия на рабочем месте (доступность инфраструктуры, доступность ресурсов, рабочее время, рабочая нагрузка). Финансовое вознаграждение является важной причиной для улучшения работы медицинских работников и рассматривается как ключевой мотиватор в общем контексте работы.
Однако другие составляющие мотивации часто играют основную роль в мотивации врачей на работе. В развитых странах это включают самореализацию, профессиональное развитие, признание на рабочем месте [3]. Может показаться, что финансовое вознаграждение должно стать доминирующим фактором мотивации медицинских работников в развивающихся странах, где заработная плата не отвечает основным потребностям врачей. Ряд исследований, однако, продемонстрировал, что даже в странах с низким уровнем дохода финансовая мотивация не является единственной причиной и часто не является основной причиной для улучшения работы врачей.
Несмотря на то, что роль финансовых вознаграждений в мотивации врача на работе оценивается по-разному в разных теориях, важность этого фактора всегда подчеркивается. При анализе роли финансовой мотивации на рабочем месте основное внимание уделяется последствиям реформирования схем вознаграждения для поставщиков медицинских услуг и, в частности, последствиям внедрения и развития вознаграждения, основанного на специальных характеристиках. Существует множество исследований, в которых оценивается влияние явных финансовых стимулов на объем и качество медицинской помощи. Считается, что заработная плата, основанная на таких характеристиках, может обеспечить более сильные стимулы для работников здравоохранения и тем самым повысить их эффективность и эффективность и есть некоторые свидетельства такого воздействия[9].
Врачи являются особой профессиональной группой, поскольку имеют определенные квалификационные и социально-психологические отличия. Профессиональная деятельность врачей отличается повышенным нервно-психическим и физическим напряжением, а также высокой социальной ответственностью, большим объемом необходимых в его деятельности знаний и умений, определенным творческим подходом, и постоянными рисками. Врачи имеют невероятную ценность для общества, поскольку от результатов их деятельности порой зависит не только конкретная человеческая жизнь, но и стабильность общества в целом.
Пациенты склонны недооценивать социальную значимость врачей, исходя из их условий труда, материальной составляющей и условий повышения квалификаций. Врачи по-прежнему в России являются социально незащищенной группой, в частности, благодаря усилиям средств масс-медиа, демонстрирующих ошибки, врачей, но умалчивающих о многократных заслугах [2].
Во многих аспектах в первую очередь государство выступает социальным субъектом защиты прав врачей. Если сравнить мнения органов власти и самих врачей, по отношению к уровню оплаты труда медиков, то можно сделать выводы о том, что между государством и врачами, как многочисленной социальной группой, существует «соглашение»: государство не обеспечивает врачам достойного уровня оплаты труда и, в то же самое время, никак не препятствует замещению широкого спектра бесплатных услуг платными, и получению врачами от пациентов неофициальных выплат, конечно если это не связано с явными взятками. Опрос многочисленной случайной выборки врачей (N=1537) показал, что большинство врачей имеют дополнительный источник дохода (рис.1).
Рис.1 Структура выборки врачей по критерию наличия дополнительного заработка
(По оси ординат: число респондентов в процентах. По оси абсцисс: варианты ответов на вопрос «Имеете ли Вы источники побочного заработка (чтение лекций, сдача имущества внаем, свой бизнес и проч.) …»[4].
Несмотря на то, что сегодня сложилась тенденция повышения оплаты труда отдельным категориям медицинских работников, это по-прежнему, не решает остро стоящей проблемы организации оплаты труда в целом для всей социальной группы медиков. Более того, это лишь усиливает и без того большие диспропорции в оплате труда и безусловно оказывается негативное влияние на мотивацию тех, кого это повышение не затронуло. В последствии это может вызвать существенное расслоение внутри социальной группы на основе благосостояния, что, безусловно, вызовет негативные последствия. Низкий уровень оплаты врачей мотивирует их к увеличению рабочей нагрузки, что, безусловно, усиливает и так высокое нервное напряжение (рис.2)
Рис.2 Структура выборки врачей по критерию наличия дополнительного заработка
(По оси ординат: число респондентов в процентах. По оси абсцисс: варианты нагрузки врачей относительно ставки) [4].
Результаты опросов российских врачей за 2007-2016 годы показывают, что их мотивация неоднозначна. Отмечаются три главных мотива - деньги, профессиональный интерес к работе и альтруизм [4,C.58]. Несмотря на изменение схемы зарплаты, направленной на укрепление ее мотивирующего характера, изменения в иерархии внутренних мотивов врачей на работе были незначительными: более половины врачей (66,2% , р ≤ 0,05) считают, что они не могут работать больше или лучше, потому что сейчас они работают на высоком уровне качества и производительности. Современные исследования показали, что врачи более всего недовольны своим финансовым положением и самыми ценными аспектами работы. В то же время они показывают более высокий уровень активности в дополнительной оплачиваемой работе; они готовы покинуть организацию и покинуть профессию. Доля этой категории незначительно снизилась за рассматриваемый период.
Увеличивается доля врачей, которые считают, что доля базовых окладов должна быть выше, а доля на основе эффективности ниже. Это демонстрирует их ориентацию на усиление защитной функции зарплаты, а не на использование увеличенных возможностей для зарабатывания денег. Это связано с низким уровнем оплаты труда в начале реформы - медики оценивали увеличение зарплаты, прежде всего, как корректирующие и не обязывающие их возвращать свои усилия. Консервативная оценка врачами своей трудовой деятельности предполагает продолжение патерналистского отношения к государству и управлению медицинскими учреждениями, связанную с идеей несправедливости в оплате труда и обязанностью государства перед медицинским сообществом. Внедрение поощрительных бонусов и обеспечение их согласованности с выходными показателями врача явно недостаточно чувствительны для многих врачей, чтобы изменить свое отношение к сложившейся практике труда. Только финансовые стимулы недостаточны для мотивации медицинских работников, и существует потребность в более комплексном подходе к повышению мотивации, удовлетворенности и эффективности.
Заключение. Реформа системы заработной платы должна быть разработана и реализована как реформа общей системы вознаграждения. Необходимо внести изменения в процедуры, подтверждающие навыки врачей, и увязать базовую зарплату с этим уровнем. Это позволит актуализировать другие мотивы для лучшей работы, помимо финансового вознаграждения. В то же время особенностью данного профессионального поля является ее глубокое морально-нравственное содержание. Поэтому нормирование и оплата труда должны также учитывать этот факт. Необходимо создание методической базы учета этической стороны деятельности врача [2]. Отсутствие конфликтных ситуаций в отношениях с пациентами может представлять количественный показатель, формализованный в системе бонусов-штрафов. Создание системы учета/оценки мнения пациентов в данном контексте, несмотря на всю субъективность, является важным элементов мотивации врача, поскольку врач интегрирован в систему этих взаимоотношений, и подсознательно экспектирует к признанию своего авторитета и уважения пациентов [7]. Безусловно, невозможно количественно оценить эмпатию и сострадание, но отсутствие моральной оценки профессиональной деятельности врача, в том числе в процессе его мотивации, противоречит моральным и этическим ценностям профессии. Формирование мотивации к труду с использованием моральных стимулов должно начинаться в условиях образовательной среды вуза медицинского профиля, в рамках социально-психологического сопровождения, включающего этическое и деонтологическое воспитание [8].
Библиографическая ссылка
Будницкая М.В., Мамус М.А., Строменко О.А. МОТИВАЦИЯ ВРАЧЕЙ КАК ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 1. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18005 (дата обращения: 26.12.2024).