Нормальная микрофлора человека – это совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых [8]. Современное понятие микробиоценоза представляет эволюционно сложившиеся качественные и количественные соотношения микроорганизмов в пределах конкретной экологической ниши [5]. Нормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма. Многокомпонентность и динамичность видового и количественного состава микроценоза обеспечивает гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания [9]. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление не свойственных в данном месте бактерий служит сигналом о наличии адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы [7].
Нормальная флора половых органов является неотъемлемой частью здоровья женщины. Репродуктивные пути женщины представляют собой экологическую нишу, каждый биотоп которой заселен определенной популяцией микроорганизмов [2, 7]. Выделяют три основных биотопа женских половых путей: плоский эпителий влагалища, призматический эпителий шейки матки и вагинальный секрет, которые характеризуются определенными морфофизиологическими и биохимическими особенностями [3, 8].
Понятие нормы применительно к биоценозу влагалища – это медицинская категория, основанная прежде всего на четких представлениях о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры. В норме каждый микробиоценоз состоит из постоянно обитающих (аутохтонная, индигенная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора) микроорганизмов. Обитатели вагинального микробиоценоза женщин репродуктивного возраста также имеют такое подразделение. Общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом здоровой женщины репродуктивного возраста составляет 5-8 lg КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из разнообразных видов (около 40 и более) [5, 8].
Представители микроорганизмов, обитающих в женских половых путях. Бактерии: 1. аэробы и факультативные анаэробы: а) грамположительные кокки – Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus agalactiae (группа В), Streptococcus pyogenes (группа А), Streptococcus haemolyticus (группа А); б) грамположительные палочки – Corynebacterium spp., Дифтероиды, Listeria monocytogenes; в) грамотрицательные кокки – Neisseria gonorrhoeae; г) грамотрицательные палочки – Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Gardenells vaginalis; 2. микоплазмы – Micoplasma hominis, Ureplasma urealyticum, Mycoplasma genetalium; 3. внутриклеточные бактерии – Chlamydia trachomatis; 4. анаэробы: а) грамположительные кокки – Peptostreptococcus spp.; б) грамположительные палочки – Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringes; в) грамотрицательные кокки – Veillonellae spp.; г) грамотрицательные палочки – Bacterioides spp, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melaninogenica, Mobiluncus spp. Грибы: Candida albicans. Простейшие: Trichomonas vaginalis [3, 7].
Особенностью микробиоценоза влагалища является превалирование разнообразных видов облигатных и факультативных анаэробов, при этом аэробы представлены в значительно меньшем количестве и видовом разнообразии. Содержание во влагалище аэробных бактерий не превышает 7,4 lg КОЕ/мл [1, 5, 8]. Содержание анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом составляет 108 – 109 КОЕ/мл, причем количество анаэробов относится к количеству аэробов как 10:1 [3].
Можно проследить следующую ранговую последовательность бактерий влагалищного биотопа здоровой женщины репродуктивного возраста: лактобактерии, бифидобактерии, пептококки, пептострептококки, бактероиды, эпидермальные стрептококки, дифтероиды и др. Реже в составе нормальной микрофлоры прослеживаются гарденеллы, мобилункус и микоплазмы [4].
Наиболее характерным представителями вагинального микробиоценоза являются Lactobacillus spp. (95-98% от общего числа микроорганизмов в данной экологической нише) – большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов [8, 10]. Общее количество лактобактерий у женщин репродуктивного возраста колеблется в широких пределах – 6-8 lg КОЕ/мл [1]. Выделяют более шести видов лактобацилл, объединенных общим названием палочки Додерлейна (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentus, L. salivarius, L. brevis, L. cellobiosus и др.) [4]. Доминирующим представителем лактобактерий является L. acidophilus (около 42,8% среди всех лактобактерий данного биотопа) [10].
На долю бактерий других видов приходится лишь 5% от общего числа микроорганизмов влагалищного биотопа [4]. По распространённости после лактобацилл в вагинальном секрете преобладают бифидобактерии. Они являются облигатными представителями данной экологической ниши. Их общее количество составляет 3-7 lg КОЕ/мл [3]. Наиболее часто встречающиеся штаммы: B. bifidum, B. breve, B. adolescentis, B. longum [8].
Типичными представителями транзиторной нормальной микрофлоры генитального тракта женщины также являются пептострептококки (3-4 lg КОЕ/мл), пропионобактерии (4 lg КОЕ/мл), бактероиды (3-4 lg КОЕ/мл), превотеллы (4 lg КОЕ/мл), вейлонеллы (не более 3 lg КОЕ/мл), гарденеллы (6 lg КОЕ/мл), коринебактерии (4-5 lg КОЕ/мл) и др., число которых, как правило, увеличивается при бактериальных вагинозах во много раз [3].
Влагалище – это динамическая экосистема. Когда речь идет о нормальной флоре влагалища или шейки матки, следует учитывать изменения микрофлоры, обусловленные физиологическим статусом женщины. При рождении девочки оно заполнено густой цервикальной слизью, и поэтому считается стерильным. Через три – четыре часа неонатального периода во влагалище обнаруживаются лактобациллы, бифидо- и коринебактерии, единичная кокковая флора [9]. Под влиянием плацентарного эстрогена и гормонов матери происходит созревание эпителиальных клеток и накопление гликогена в поверхностных слоях, что способствует преимущественному размножению лактофлоры (при слущивании и цитолизе эпителиоцитов поверхностного слоя, высвобождается гликоген, являющийся субстратом для нормальной микрофлоры) [3, 7]. Лактобациллы расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, в результате рН сдвигается в кислую сторону (до 4,4 – 4,6). Это обеспечивает колонизационную резистентность влагалища новорожденной девочки. Вагинальная флора в этом периоде похожа на флору здоровой женщины репродуктивного возраста [9]. В периоде с двух месяцев до полового созревания девочки наблюдается снижение количества эстрогена, что приводит к утончению вагинального эпителия, уменьшению запасов гликогена и, соответственно, снижению количества лактобактерий и сдвигу рН в нейтральную сторону (около 7,0). Доминируют строго анаэробные бактерии [3]. С пубертатного периода в организме девушки начинают образовываться эндогенные эстрогены, под влиянием которых в клетках вагинального эпителия начинает накапливаться гликоген, увеличивается число рецепторов для адгезии лактобацилл, увеличивается толщина эпителиального слоя. Вновь доминирует лактофлора на протяжении всего пубертатного и репродуктивного периода женщины [3, 4, 8, 9]. В период угасания репродуктивной функции и в менопаузу экология влагалища вновь претерпевает значительные изменения, связанные со снижением уровня эстрогенов в организме женщины. Уменьшается содержание гликогена в эпителиальных клетках влагалища и снижается количество лактобактерий. Повышается число облигатной анаэробной флоры, а также увеличивается роль аэробных микроорганизмов. Постепенно снижается общее количество микроорганизмов влагалища, так в период постменопаузы этот показатель достигает 105 – 106 КОЕ/мл [1, 2].
Вагинальная микрофлора изменяется и в разные фазы менструального цикла. Наблюдается зависимость качественного и количественного состава биотопа влагалища от влияния того или иного полового гормона. У здоровых женщин репродуктивного возраста влияние эстрогена на вагинальный эпителий отмечается в пролиферативную (фолликулярную) фазу, а прогестерона в секреторную (лютеиновую) фазу [1, 2, 3 - 5, 6, 8, 9]. Наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации [3]. На этом фоне уменьшается общее число лактобацилл и увеличивается число факультативных и облигатных анаэробных бактерий [5]. После окончания менструального кровотечения популяция лактобактерий быстро восстанавливается и достигает своего максимума в середине цикла. Во второй фазе цикла доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиморфных бактерий снижается [3, 5].
На частоту выделения и количественный состав отдельных групп и видов микроорганизмов влияет множество факторов. Их можно разделить на две большие группы: 1) эндогенные факторы – возрастной период, фаза цикла, гормональный статус, беременность, функциональные заболевания яичников, щитовидной железы, заболевания шейки матки, перенесенные ранее или сопутствующие воспалительные заболевания мочевыводящей системы; 2) экзогенные факторы – сексуальная активность, вид контрацепции, использование тампонов, применение гормональной, антимикробной терапии, цитостатиков, оперативные вмешательства, стрессовые ситуации, а также некоторые социальные и культурные факторы [1, 2, 5].
Нормальная микрофлора является главным звеном защиты женских половых путей. Она обеспечивает колонизационную резистентность, то есть устойчивость к колонизации слизистой оболочки условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [1]. Механизмы проявления колонизационной резистентности можно разделить на прямые и непрямые [5]. К прямым механизмам относят конкурентную борьбу с патогенными микроорганизмами за питательные субстраты и места адгезии; прямую деградацию токсинов; продукцию антимикробных соединений – органических кислот (снижают рН влагалища, в результате чего увеличивается окислительно-восстановительный потенциал), перекиси водорода (основной механизм колонизационной резистентности лактобактерий), бактерицинов (лизоцим, лактацидин, ацидолин, лактацины), бактерициноподобных веществ (антагонистические субстанции широкого спектра действия) [1, 3, 4, 8], биосурфактанта (антиадгезивная субстанция, которая, адсорбируясь на поверхности клеток, ингибирует адгезию патогенных микроорганизмов) [8]. К непрямым эффектам относятся активация иммунной системы, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы и мононуклеаров, местное повышение уровня иммуноглобулинов, интерфероногенная функция и др. [3, 4].
Условия обитания во влагалище, эндоцервиксе и на наружных половых органах значительно отличаются, что связанно с морфологическими особенностями и факторами местного иммунитета. В физиологических условиях содержимое цервикального канала обычно стерильное. Лишь у наружного зева матки могут быть обнаружены микроорганизмы в небольшом количестве (обычно лактобактерии как результат контаминации из верхней трети влагалища). Верхние отделы репродуктивного тракта в норме стерильны. В полость матки, фаллопиевы трубы и в полость малого таза бактерии могут попадать восходящим путем при менструации, оперативных вмешательств и других инвазиях [7]. Микробиоценоз наружных половых органов представлен следующими видами микроорганизмов: эпидермальными стафилококками, коринебактериями, зеленеющим стафилококком, микобактериями, кандидами, а также различными энтеробактериями. Анаэробы представлены бактероидами, фузобактериями и др. [8].
Качественное и количественное изменение нормального микробиоценоза репродуктивных путей женщины приводит к элиминации из влагалища основного компонента микрофлоры (лактобацилл), колонизации вагинального биотопа как экзогенными, так и индигенными микроорганизмами [7]. Данное состояние соответствует понятию дисбиоза. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища при дисбиозе характеризуется незначительным или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамположительной и грамотрицательной палочковой и кокковой флорой [8]. При таком состоянии риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища возрастает во много раз [7].
Обобщая сказанное, можно сказать, что нормальная микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием. Количественный и качественный состав микробиоценоза репродуктивных путей женщины динамичен. Прослеживается его изменение как на разных стадиях онтогенеза женщины, так и при разных фазах менструального цикла. Представители нормальной флоры влагалища тесно взаимодействуют между собой и с клетками эпителия, не вызывая заболевания организма, а наоборот способствуя гибкому приспособлению к изменениям среды обитания и колонизационной резистентности организма.
Библиографическая ссылка
Казакова И.Н., Спиридонова О.А. МИКРОБИОЦЕНОЗ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПУТЕЙ ЖЕНЩИНЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 6. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=17952 (дата обращения: 18.04.2024).