Введение. Динамическое наблюдение за онкологическими больными после нефрэктомии выявляет нарушение гомеостатических функций организма с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) уже в первые годы после операции [1].
Несмотря на широкие возможности существующих методов диагностики (динамической реносцинтиграфии, ультразвукового исследования почек в режиме допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерографией почечных сосудов, компьютерной томографии) в литературе имеются сообщения о низкой частоте своевременного выявления и прогнозирования развития патологических процессов в единственной почке [2]. В структуре причин хронической почечной недостаточности патология единственной почки занимает 5 место после гломерулонефрита, диабетической нефропатии, мочекаменной болезни и артериальной гипертензии [2].
Распространенность ХПН вследствие патологии единственной почки 2 среди взрослого населения составляет 4,37±0,6 на 100 тысяч при преобладающей причине удаления почки вследствие онкологического заболевания [3]. У ряда пациентов с единственной почкой развивается терминальная стадия ХПН, требующая высокозатратных и высокотехнологичных методов заместительной терапии, с последующей трансплантацией почки [3].
Вышеуказанное свидетельствует о необходимости определения почечных резервов еще до проведения нефрэктомии с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов у больных с односторонним раком почки.
Целью явилось ретроспективное допплерометрическое исследование характеристик почечного кровотока и определение физиологического статуса пациентов для выявления прогностических факторов развития хронической почечной недостаточности (ХПН) после нефрэктомии по поводу одностороннего рака почки.
Материалы и методы. Была обследована группа больных (n=63), у которых был диагностирован рак правой почки. Возраст пациентов составил 65,6±1,7 лет. В клинической группе мужчин было 38 (60,3 %), а женщин – 25 (39,7 %). Локализация рака правой почки в верхнем полюсе составила 17,3 % (n=19), в среднем сегменте – 18,2 % (n=20), а в нижнем полюсе – 21,8 % (n=24). У больных раком почки до оперативного лечения проводили эхоангиографию органов с допплеровским исследованием почечного кровотока. В ходе допплеровской эхоангиографии определяли максимальную систолическую (Vps) и конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), рассчитывали индексы резистентности (RI) и пульсации (PI) в почечных артериях, коэффициенты асимметрии пиковой систолической скоротаблица 1сти кровотока (AsVps) и асимметрии индексов периферического сопротивления (AsRI).
Для выявления факторов риска возникновения хронической почечной недостаточности после нефрэктомии все больные были разделены на 2 группы пациентов: с почечной недостаточностью (1 группа) и с нормальной функцией почек (2 группа) в первый год после нефрэктомии по поводу рака почки.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ “Statistica 10.0” (StatSoft, США). С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой, перенесших нефрэктомию по поводу рака.
Результаты и их обсуждение.
Нами были проанализированы результаты в первый год после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки и показано, что у больных хроническая почечная недостаточность развивается в 15,5%, с преобладанием по частоте выраженной степени тяжести у 70,6% с хронической почечной недостаточностью.
Одногодичная летальность больных раком почки после радикальной нефрэктомии без учета функционального состояния единственной почки составляет 7,3%. В группе пациентов с хронической почечной недостаточностью летальность возрастает до 17,6%, а при отсутствии хронической почечной недостаточности соответствует 5,4%. Влияние хронической почечной недостаточности на выживаемость больных является статистически значимым фактором (р=0,038) и определяется степенью тяжести хронической почечной недостаточности (р=0,05). При проведении оптимизационных мероприятий у пациентов с факторами риска хронической почечной недостаточности летальность в первый год после нефрэктомии снижается до 8,7%.
При развитии хронической почечной недостаточности у больных раком почки в первый год после операции прогрессивно снижается скорость клубочковой фильтрации с 75,7±3,0 мл/мин/1,73 кв.м. до 34,7±2,1 мл/мин/1,73 кв.м., функция выделения продуктов азотистого обмена, что сопровождается повышением в крови уровня креатинина с 95,7±2,4 мкмоль/л до 294,5±2,3 мкмоль/л, мочевины с 5,6±0,2 ммоль/л до 17,1±0,2 ммоль/л, повышается выделение белка с мочой с 0,21±0,13 мг/сут до 162,7±44,9 мг/сут, что усугубляет соматический статус онкологических больных.
При допплерометрическом исследовании кровотока в правой и левой почечных артериях исходно у больных клинической группы было выявлено, что пиковая систолическая скорость кровотока слева была ниже аналогичного показателя справа на 8,6 % (p<0,05), а индекс периферического сопротивления – выше в 4 раза (p<0,01) (таблица 1).
Таблица 1
Исходные допплерометрические характеристики кровотока в правой и левой почечной артерии у больных односторонним раком почки.
|
Показатель
|
M±m |
Медиана |
Доверительный интервал |
Размах |
|
|
Правая почечная артерия |
Vps, см/с |
115,19±3,72
|
112,00 |
105,7-124,6 |
55,0-231,0 |
|
Ved, см/с |
45,96±2,07
|
47,00 |
42,4-50,3 |
10,0-73,0 |
|
|
RI |
0,55±0,01
|
0,57 |
0,5-0,58 |
0,3-0,72 |
|
|
PI |
1,16±0,19
|
0,86 |
0,8-1,54
|
0,45-9,9 |
|
|
Левая почечная артерия |
Vps, см/с |
105,95±3,82*
|
99,00 |
98,3-113,6 |
61,0-198,0 |
|
Ved, см/с |
44,70±1,66
|
45,00 |
41,4-48,0 |
10,0-71,0 |
|
|
RI |
2,20±0,64**
|
0,55 |
-1,1-5,5 |
0,31-0,73 |
|
|
PI |
1,03±0,14
|
0,88 |
0,8-1,3 |
0,5-9,5 |
|
|
AsVps |
17,63±1,83
|
11,00 |
14,0-21,3 |
2,0-64,0 |
|
|
As RI |
13,79±1,43
|
9,00 |
11,3-18,5 |
2,0-56,0 |
|
Примечание: * - достоверные различия между параметрами правой и левой почечной артерией при p<0,05; ** - достоверные различия между параметрами правой и левой почечной артерией при p<0,01.
В норме кровоток в правой почечной артерии выше, чем в левой, а индекс сопротивления выше слева по сравнению с величинами справа. Однако, допустимая асимметрия скоростных (линейных) параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях не превышает 30 %, а индексов периферического сопротивления – 10 %. У больных раком правой почки коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости кровотока укладывался в допустимый диапазон, а коэффициент асимметрии периферического сопротивления превышал норму.
При анализе полученных при допплерометрии результатов были выявлены различия в группах (таблица 2). Было установлено, что у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой исходно пиковая систолическая скорость кровотока была ниже на 6,1 % (p<0,05), а индекс резистентности в почечной артерии – выше на 31,5 % (p<0,05) (табл.). Асимметрия пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в почечных артериях у пациентов 1-й группы была более выраженной (p<0,05).
Таблица 2
Допплерометрические характеристики кровотока в правой и левой почечной артерии у больных односторонним раком почки 1-й и 2-й групп.
|
Показатель |
1-я группа |
2-я группа
|
||
|
Правая почечная артерия
|
Левая почечная артерия |
Правая почечная артерия
|
Левая почечная артерия |
|
|
Vps, см/с |
114,24±2,86
|
103,17±3,82*• |
116,11±3,13 |
109,83±3,82* |
|
Ved, см/с |
45,96±2,07
|
45,21±1,75 |
47,08±2,16 |
44,70±1,59 |
|
RI |
0,59±0,03
|
2,34±0,21*• |
0,53±0,02
|
1,78±0,19* |
|
PI |
1,21±0,21
|
1,16±0,11 |
1,14±0,17 |
1,01±0,16 |
|
AsVps |
23,5±1,24•
|
15,3±1,13
|
||
|
As RI |
17,82±1,07•
|
13,79±1,43
|
||
Примечание: * - достоверные различия между параметрами правой и левой почечной артерией при p<0,05; • -достоверные различия между 1-й и 2-й группой при p<0,05.
Следовательно, у больных раком почки после нефрэктомии ХПН развивается с большей вероятностью при исходном высоком сопротивлении кровотоку в почечной артерии единственной почки.
Пациенты 1-й группы были старше (средний возраст 68,9 ± 1,4 лет) больных 2-й группы (средний возраст 60,5 ± 2,1 лет). В 1-й группе с нарушенной функцией единственной почки отмечалось значительное преобладание лиц мужского пола (75 %) по сравнению со 2-й группой (55,3 %).
В 1-й группе был зарегистрирован более высокий уровень артериального давления: систолическое АД в среднем было 172,1±7,4 мм рт. ст., а диастолическое АД - 106,7 ± 42,7мм рт. ст. Во 2-й группе систолическое и диастолическое АД соответствовали 154,8 ±2,3 и 93,3±2,6 мм рт. ст.
Проведение логистического регрессионного анализа позволило выделить факторы риска ХПН после нефрэктомии по поводу рака, к которым можно отнести: возраст старше 65 лет (относительный риск 4,26, р=0,002), повышение систолического АД более 160 мм рт.ст. (относительный риск 3,75, р=0,001), диастолического АД более 110 мм рт.ст. (относительный риск 5,94, р=0,0004), высокого сопротивления току крови на контрлатеральной стороне – повышение индекса RI выше 2 (относительный риск 3,45, р=0,008), коэффициента асимметрии RI выше 10 % (относительный риск 4,41, р=0,008). Таким образом, у больных раком почки в первый год после нефрэктомии ХПН развивается с высокой вероятностью при выявлении факторов риска – возрасте старше 65 лет, повышении систолического АД более 160 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст, высоком сопротивлении току крови – повышении индекса RI правой почечной артерии выше 2, коэффициента асимметрии RI выше 10 %.
Исходя из полученных результатов можно заключить, что выявлены факторы риска хронической почечной недостаточности после нефрэктомии по поводу рака почки, к которым можно отнести возраст, артериальную гипертензию, выраженное сопротивление кровотоку на контрлатеральной стороне. Для прогнозирования почечной недостаточности рекомендовано проводить ультразвуковое исследование кровоснабжения правой и левой почки до оперативного лечения с определением индекса резистентности в почечных артериях, коэффициента асимметрии по пиковой систолической скорости и индексу резистентности. Высокая вероятность развития хронической почечной недостаточности в послеоперационный период обуславливает предварительную оценку функциональных резервов почек, результаты которой являются основанием для выбора тактики лечения одностороннего рака почки.
Библиографическая ссылка
Фролова В.Е. ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ОДНОСТОРОННИМ РАКОМ ПОЧКИ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 5. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=17797 (дата обращения: 21.11.2024).