Этапный процесс реорганизации оказания медицинской помощи по принципу общей врачебной практики (семейной медицины), начатый в 1992г., был ориентирован на подготовку специалистов, способных самостоятельно оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях разным группам населения. К 2017 г. государственный проект считается завершенным, что предоставляет возможность оценить промежуточный результат эффективности работы врача общей практики, ее медицинскую и социальную составляющие. Сообразно демографической тенденции лица старшего возраста составляют основной контингент пациентов врача общей практики (ВОП) как в центрах оказания многопрофильной помощи, так и в условиях врачебной амбулатории [1]. Динамика состояния здоровья населения старшего возраста, в том числе и сельского, имеет негативную направленность, поэтому работа ВОП с пожилым населением становится первостепенной [2,3].
Цель исследования. Оценка особенностей ведения пациентов старшего возраста врачом общей практики в городской и сельской местности.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ данных учетно-отчетной документации ВОП по работе с пожилым и старым населением. Базы исследования – отделение общей врачебной практики (ОВП) в городе и амбулатория ОВП в селе. Полученные данные систематизированы и сравнены между собой.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучение распределения прикрепленного к общим врачебным практикам контингента по возрастным группам необходимо для определения перспектив роста населения, воспроизводства трудовых ресурсов, анализа данных о заболеваемости и смертности. Уровень старения населения влияет на процессы воспроизводства населения, характер патологии и распространенность хронических заболеваний, величины потребности населения в медицинской и социальной помощи. Число лиц пожилого и старческого возраста, обслуживаемых врачами общей практики в сельской местности и городе, было соизмеримо высоким (34,8 % и 30,2 % соответственно от общей численности прикрепленного населения). Демографическое старение (увеличение пожилых людей в общей численности населения) в популяции измеряется по шкале Ж. Божье-Гарньне-Э. Россета – определяется доля лиц в возрасте 60 лет и старше. Страны, в которых доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляет свыше 18 %. во всем населении, относятся к очень высокому уровню демографической старости. Интерполируя данный показатель на изучаемый контингент, можно сделать вывод, что обе общие врачебные практики соответствовали очень высокому уровню демографической старости.
С социально-экономической точки зрения важно не только определение доли лиц старшего возраста, но и выделение в составе населения трех основных возрастных групп (по участию населения в трудовом процессе). Так как к общим врачебным практикам в городе и сельской местности относилось и детское население, изучали общие структурные сдвиги, ассоциированные с возрастом, рассчитывали удельный вес лиц в возрасте 0–14, 15–19, 50 лет и старше. По показателям удельного веса различных возрастных групп в общей численности населения городская ОВП соответствовала стационарному типу населения, сельская – регрессивному.
Наибольшее количество населения старшего возраста в обеих группах отмечалось в возрастном диапазоне 60–64 года – 64,8 % и 41,39 %, с преобладанием в городской общей врачебной практике. Возрастная группа населения 71–74 лет в городской ОВП отсутствовала, в сельской местности – составляла 2,3 %. В отличие от результатов в группе пожилых, доля лиц в возрасте 75–80 лет в городе и селе составил 13,7 % и 23,8 % соответственно, 81–89 – 2,7 % и 5,7 % соответственно. Следовательно, с увеличением возраста пациентов, в сельской местности число старых людей становится значительно больше, чем в городе, что свидетельствует о более длительном периоде дожития у селян, по сравнению с городским населением [1]. При изучении гендерной структуры исследуемого населения установлено, что в группе 75–80– летних селян численно преобладали мужчины, в остальных возрастных группах обеих ОВП – женщины.
Определение врачом общей практики рациональной тактики ведения пожилого больного (стационар круглосуточного пребывания, стационар на дому, дневной стационар, поликлиника) представляет серьезную проблему, постоянно возникающую в гериатрической практике. Врачу необходимо учитывать возможность использования оптимального и адекватного объема диагностического и терапевтического процесса, ориентируясь при этом не только на проявления заболевания, но и возрастной аспект, а также на такие социальные компоненты, как условия проживания прикрепленного населения. Установлено, что доля расширенных семей в сельской местности была 12,8 %, в городе – 1,2 %, нуклеарных семей в сельской местности – 38,6 %, а в городе – 9,2 %. Данные показатели врачу общей практики следует учитывать при организации такой стационарозамещающей технологии как стационар на дому, патронажа, при планировании взаимодействия с социальными службами.
Доступность медицинской помощи, как показатель качества оказания первичной медико-санитарной помощи, для лиц старших возрастных групп во многом зависит от территориального приближения и напрямую связана с удалением их места жительства от лечебного учреждения, так как для этой категории пациентов характерно снижение мобильности, особенно в период заболевания. Значительная удаленность места жительства пожилых и старых больных от лечебного учреждения может привести и к запаздыванию необходимой медицинской помощи не только при хронических заболеваниях, но и неотложных ситуациях. Значимо большая территория обслуживания ВОП в селе, чем в городе (27 км? и 3 км? соответственно), низкая плотность населения в разных его частях, которая отличается в десятки раз, несомненно, снижает уровень посещаемости сельских жителей, увеличивая тем самым число консультаций пожилых пациентов на дому (14 % против 11,9 % в городе) [1]. Нагрузка вызовов на дом в сельской местности возрастает, в основном, за счет пациентов с хроническими заболеваниями, такими как ИБС, артериальная гипертензия, церебро-васкулярные заболевания (10,1 %, 32,2 % и 19,8 % соответственно). Примечательно, что в 66,2 % случаев вызовы на дому к сельским жителям были не одноразовыми, а повторными (2–3 раза к одному и тому же пациенту по одному случаю заболевания), а в городе повторные вызовы отмечены значительно реже, только в 28,4 % случаях. Следовательно, в сельской местности территориальная отдаленность пациентов старших возрастных групп в определенной мере может компенсироваться увеличением уровня обслуживания на дому данного контингента.
По данным ЕМИС, основная категория пациентов пожилого и старческого возраста – больные, обращающиеся за медицинской помощью терапевтического профиля – 75 % – в городской ОВП и 70 % – в сельской ОВП. Первое ранговое место в причинах обращений терапевтического профиля в обеих группах (76 % и 70 %) были связаны с патологией сердечно-сосудистой системы, при этом в городе обращаемость за год была выше, чем в сельской местности (56 % и 40 % соответственно). Вторую по числу посещений группу в сельской ОВП составляют пациенты эндокринологического профиля (больные сахарным диабетом) – 15 %, в то время, как в городе этот показатель составил всего 8 %. Обосновать выявленные отличия можно тем, что в городских условиях пациентов с сахарным диабетом ведут эндокринологи, чем, по всей видимости, пользуются ВОП. В городской ОВП второе место по числу обращений принадлежало пациентам пульмонологического профиля – 14 % против 10 % в сельской ОВП. При этом различий в количестве пожилых больных пульмонологического профиля в городских и сельских ОВП не выявлено, что может свидетельствовать о большей приверженности городских жителей с пульмонологической патологией к лечебному процессу. Возможность «самонаправления» городских пожилых пациентов к специалистам уменьшало частоту больных со смежной патологией на приеме ВОП – 3 % в городе и 5 % в селе. Большая часть патологии неврологического профиля (20 % от всех посещений) в сельской ОВП обусловлена остеохондрозом позвоночника с выраженным болевым синдромом (90 %). В городе из 17 % от всех обращений в практически равных соотношениях зафиксированы диагнозы: остеохондроз с умеренным болевым синдромом, динамическое наблюдение после ОНМК, дисциркуляторная энцефалопатия. Обращаемость пациентов хирургического профиля в обеих ОВП ограниченно низкая как в городе, так и в селе (3 % и 2,8 % соответственно), процент травматологических больных выше в сельской местности (1 % и 2 % соответственно), отмечается сезонный характер травматизма. Уровень посещений по поводу смежных специальностей (офтальмологии, оториноларингологии) низкий в обеих общих врачебных практиках, с преобладанием в сельской ОВП – 3,1 % и 5,3 % соответственно. Обосновать полученные результаты можно тем, что городе, при наличии возможностей оказания многопрофильной помощи, жители самостоятельно обращаются к специалисту, в то время как в сельской местности ограничено самообращение пациентов в иные медицинские учреждения, поэтому ВОП решает многие вопросы самостоятельно. В течение года люди старшего возраста достоверно активней посещали ВОП в городе, чем в селе (4,7±2,1 и 1,3±0,9, р ? 0,05). В условиях сельской местности жители ограничивают себя в посещении врача ввиду удаленности расположения ОВП и снижения возможности передвижения лиц старшего возраста. В течение года городские жители пожилого и старческого возраста посещали ВОП в равной степени по поводу дестабилизации хронического заболевания, выписки рецептов, дообследования и профилактического наблюдения. В сельской местности люди старшего возраста посещали ВОП, в основном, по причинам дестабилизации заболевания и выписки рецептов.
Под диспансерным наблюдением ВОП находилось 25 % пожилого и старческого населения в городе и 15,6 % в селе, преимущественно с эндокринологической патологией (37,6 %) в селе и сердечно-сосудистой в городе (39,1 %). Ведущим диагнозом среди эндокринологических больных отмечен сахарный диабет 2 типа. Среди кардиологической патологии первое ранговое место занимали гипертоническая болезнь и ИБС. Доля гастроэнтерологических пациентов в городе была выше – 4,1 % против 1,09 % в селе, что, возможно, обусловлено большим пищевым разнообразием. Доля неврологических больных в городе и сельской ОВП была равна 10 %, представлена, в основном, пациентами, проходящими наблюдения после острого нарушения мозгового кровообращения. Уровень онкологических пациентов в городе был выше, чем в сельской местности – 11,6 % против 4,9 %. В сельской местности были выявлены случаи новообразований кожи в виде меланомы, что не отмечалось в городе. Это может быть связано с избыточной инсоляцией сельских жителей.
Среднее число диспансерных посещений в городе составляло 4±1,3, а в селе – 2,2±0,8, эффективность диспансерного наблюдения в городе была достоверно выше, чем в селе (t=5,5 при р ? 0,05). Суммарное количество госпитализаций в течение месяца в городе было достоверно выше, чем в селе и составило 1,7±2, в сельской ОВП – 0,3±0,1 (t = 3,9 при р ? 0,05) .
Выявлен более низкий уровень профилактической направленности работы сельской общей врачебной практики – 14,2 % городской и 1,8 % – сельской. При суммарной оценке качества диспансерного наблюдения в городской и сельской ОВП показатель эффективности диспансерного наблюдения в городе был выше и составлял 12,8, а в селе – 6,7 (р ? 0,05).
Показатель первичной инвалидности диспансерных пациентов за год на 100 человек, находившихся под диспансерным наблюдением в сельской ОВП, – 4,9, в городе – 7,0 (р ? 0,05), что может быть объяснено не только состоянием здоровья граждан, но и материальной возможностью контролирующей организации.
Таким образом, особенности работы ВОП с прикрепленным населением пожилого возраста в городской и сельской местности, а также профилактическую направленность работы ВОП необходимо учитывать при планировании мероприятий по повышению эффективности амбулаторно-поликлинической помощи.
Библиографическая ссылка
Авершина Е.М., Архипова Е.А. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА В ГОРОДСКИХ И СЕЛЬСКИХ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИКАХ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 4-10. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=17755 (дата обращения: 20.04.2024).