Инсульт (позднелатинское insultus – приступ) – это острая сосудистая катастрофа головного мозга. В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России – более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста – до 65 лет. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России – 230–250 тысяч. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25–65 лет составляет 2,5–3 для городского населения, а для сельского 1,9 на 1000. Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Таким образом, церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости.
Цель работы: повысить качество диагностики при разных формах инсульта.
Материалы и методы исследования: база литературных данных по проблемам острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
Результаты и их методы их обсуждения: Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).
Диагностируется инсульт при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно–мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.
Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:
– двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.;
– речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;
– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;
– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;
– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;
– корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;
– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.
Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.
Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева. В этой связи внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения. Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов.
Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные анамнеза, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо–двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков – в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных – 40–55 лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне–шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.
Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта: указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, поражение клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и транзиторные ишемические атаки; менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или сразу после сна; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, прежде всего дыхания, сохранность сознания или некоторая «отсроченность» его угнетения; возраст больных – старше 60 лет; дебют заболевания на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов представлена в табл. 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования представлена в табл. 2.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
|
Симптомы |
Ишемический инсульт |
Геморрагический инсульт |
|
Начало болезни |
Постепенное, может быть ночью или под утро. |
Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения. |
|
Вид больного |
Без особенностей . |
Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз. |
|
Головная боль, тошнота, рвота |
Редко. |
Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове». |
|
Очаговые симптомы |
Выражены. |
Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют. |
|
Нарушение сознания |
Постепенное. |
Часто, развивается быстро - до сопора или глубокой комы. |
|
Гипертония |
Часто. |
Редко |
|
Сознание |
Может быть потеряно на непродолжительное время. |
Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная |
|
Гемипарез (монопарез) |
Часто, с самого начала болезни. |
Редко |
|
Двигательное возбуждение |
Редко. |
Часто |
|
Судорожный припадок |
Редко |
Часто |
|
Менингеальные знаки |
Редко |
Выражены, особенно при САК |
|
Нарушение речи (афазия, дизартрия) |
Часто |
Редко |
|
Ригидность мышц затылка |
Отсутствует |
Часто |
|
Ликвор (ранний анализ) |
Обычно бесцветный |
Кровянистый |
|
Кровоизлияние в сетчатку |
Отсутствует |
Редко |
Таблица 2
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования
|
Дополнительные методы исследования |
Геморрагический |
Ишемический |
|
ЭКГ |
Гипертрофия отделов сердца |
Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма |
|
Глазное дно |
Кровоизлияния, измененные сосуды |
Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.) |
|
ЭХОэнцефалоскопия |
М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы |
М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта |
|
Рентгенография черепа |
Без патологии |
|
|
КТ головного мозга |
Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический |
|
|
МРТ головного мозга |
Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. |
Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем |
|
Рентгенконтрастная ангиография |
Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством |
|
|
УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография |
Выявление наличия патологических мальформаций |
Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам |
|
ЦСЖ |
Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка |
Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления. |
|
ЭЭГ |
Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта. |
|
|
ЭхоКГ |
Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца |
Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца |
|
Гемокоагуляция |
В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности. |
В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов. |
|
Анализ периферической крови |
Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов. |
При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения |
Заключение. Любое течение острого нарушение мозгового кровообращения, не зависимо от варианта инсульта, всегда является невероятно опасным для жизни пациента состоянием, способным на отрицательный динамический прогресс с возможно частым летальным исходом. В этой связи на сегодняшний день быстрая дифференциальная диагностика рассматривается мировым сообществом медиков, как наиболее важной проблемой.
Библиографическая ссылка
Пугачева В.С. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 4-1. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15779 (дата обращения: 22.12.2024).