Введение.
Переход ребенка с питания грудным молоком на твердую пищу является критическим периодом в связи с быстрыми изменениями в росте и развитии ребенка, его питательных нуждах. Правильное введение и осуществление прикорма влияет не только на формирование вкусовых предпочтений и пищевого поведения ребенка, но и играет ключевую роль в возникновении хронических неинфекционных заболеваний, таких как, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и аллергические заболевания. Большинство матерей не уделяют должного внимания данной теме, выбирая возраст введения прикорма на свое усмотрение. То же касается и выбора продуктов для прикорма, их вида, обработки и кратности введения. Неправильная тактика в конечном итоге может привести к нарушению здоровья ребенка, задержке его развития, что делают выбранную тему актуальной для ознакомления как матерям, так и медицинским работникам для более качественного консультирования молодых родителей.
Цель исследования. Изучить влияния сроков введения прикорма, его качественного и количественного состава, на здоровье ребенка.
Материалы и методы. Был проведен поиск статей в базах: PubMed, Medline, Google Scholar и eLibrary по ключевым словам на русском и английском языках: «baby food», «сomplementary feeding», «commercial сomplementary feeding». Отбиралась статьи о нормах детского питания, его составе, последствиях неправильного введения прикорма, а также о пищевых потребностях ребенка и рисках недостатка определенных макро- и микронутриентов.
Результаты и обсуждение.
I. Сроки введения прикорма.
a. Ожирение.
В утвержденной Минздравом программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской федерации рекомендуемым сроком введения прикорма является возраст с 4 до 6 месяцев (так называемое «критическое окно»), что определяется множеством факторов [1]. Данные сроки связаны с изменением потребностей в питании и физиологическим созреванием различных систем организма ребенка, включая желудочно-кишечную, почечную, нервную и др. [2]. Идеальным вариантом считается исключительно грудное вскармливание до 5-6 месяцев, что связано с повышенным риском желудочно-кишечных инфекций при слишком раннем введении прикорма (до 4 месяцев). Было также доказано, что у детей, которые никогда не получали грудное молоко, либо были на грудном вскармливании слишком короткий период, значительно увеличивался риск ожирения [3,4,5]. Что интересно, есть авторы, которые утверждают, что позднее введение твердой пищи (позже 7 месяцев) так же увеличивает риск ожирения [6], хотя данный вопрос остается спорным, так как другие авторы не находят данной взаимосвязи [7].
b. Пищевое поведение
В международных рекомендациях по здоровому питанию заключают, что дети и взрослые должны есть не менее пяти порций овощей в день, потребление свободного сахара должно быть менее 10% от общей потребляемой энергии, а жиров менее 30% и т.д. [8]. Данные рекомендации составляют основу здорового питания, соблюдение которого может предупредить многие хронические неинфекционные заболевания и улучшить качество жизни человека. Однако не все взрослые соблюдают данные правила, что отражается в воспитании их детей и прививании им неправильных пищевых привычек, что отражается на дальнейших предпочтениях детей в еде. Есть несколько исследований, которые утверждают, что введение овощных и фруктовых пюре в период критического окна влияют на дальнейшее предпочтение этих продуктов детьми в старшем возрасте и более частое их потребление [9, 10]. Важным является также разнообразие фруктов и овощей, что также обуславливает более широкий выбор ребенком продуктов в будущем [11].
При всем этом предпочтение стоит отдавать фруктовым и овощным пюре домашнего приготовления, а не коммерческим, в связи с однообразностью промышленных пюре и большим количеством сахара в них [12].
c. Пищевая аллергия.
Срок введения прикорма с 4 по 6 месяц актуален также и для начала потребления аллергенных продуктов. Текущие исследования рекомендуют не откладывать введение данных продуктов. Наоборот, раннее потребление детьми из групп высокого риска некоторых аллергенных продуктов (орехов, семян, яиц, рыбы) может предотвратить развитие у них аллергии [13]. С другой стороны, слишком раннее введение прикорма (до 4-6 месяцев), наоборот, может стать предиктором развития аллергических реакций [14, 15]. Упоминаемое выше разнообразие продуктов важно не только для формирования правильного пищевого поведения, но и для предупреждения развития аллергии [16], что подтверждается исследованиями, в которых однообразное питание приводило к большему риску аллергических реакций в возрасте 1-2 лет [17].
Данные исследования подтверждают целесообразность выделения «критического окна», строго в рамках которого необходимо вводить прикорм для минимизации неблагоприятных для ребенка последствий как в плане роста и развития, так и в ключе хронических неинфекционных заболеваний.
II. Макро- и микроэлементы.
a. Белки, жиры, углеводы.
Риск ожирения возрастает не только с нарушением времени введения прикорма, как обсуждалось выше, но и из-за не правильного построения рациона. По различным исследованиям излишнее потребление белка в раннем возрасте связано с более высоким индексом массы тела (ИМТ) в более позднем возрасте [18, 19, 20], особенно это касается молочного белка [21, 22], в связи с чем не рекомендуется вводить в прикорм ребенка коровье молоко раньше 12 месяцев [2, 23]. По сравнению с грудным молоком детское питание содержит большее количество белка [24], что приводит к избыточному его употреблению при переходе на твердую пищу [25], в связи с чем при выборе прикорма лучше обращать внимание на коммерческие низкобелковые смеси для снижения риска ожирения.
Что касается углеводов, то обращать внимание следует прежде всего на добавленные простые сахара, так как повышенное потребление быстрых углеводов в итоге приводит к повышенному риску ожирения и кариеса зубов [26]. Промышленный прикорм, как уже упоминалось выше, содержит большое количество добавленного сахара. При этом самое большое его содержание было в категории «Фруктовые соки». Более того, по исследованию Grammatikaki и соавторов, не смотря на маркировку на банках «не содержит сахара», 35% продуктов имели в составе добавленные сахара [27], что превышало допустимую энергетическую ценность данных продуктов [28]. В связи с этим является целесообразным внимательно изучать состав покупных детских пюре и соков, а также следить за количеством сахара, который добавляется в прикорм домашнего приготовления.
В отличие от белков с углеводами, в отношении жиров совершенно другая позиция. Достаточное количество жирных кислот (особенно длинноцепочечных полиненасыщенных, таких как омега-3 и омега-6) необходимо для полноценного развития зрительной и нервной систем ребенка, а следовательно, и его когнитивных функций [29]. Другим эффектом жирных кислот является их влияние на иммунную систему. Было доказано, что добавление к рациону детей рыбьего жира и жирной рыбы уменьшало риск развития пищевой аллергии [30, 31]. Также жиры имею важное значение в энергетическом обеспечении ребенка. Диета с низким содержанием жиров в итоге может привести к недоеданию, ведь то количество пищи, которые бы обеспечило насыщение ребенка было бы слишком велико для него. И наоборот, диета с высоким содержанием жира (более 50%) может привести к снижению разнообразия рациона. Поэтому Европейское общество детской гастроэнтерологии рекомендует, чтобы жир составлял не более 40% потребляемой энергии [2, 32]. В одном из крупных исследований было выявлено, что среднее содержание жира в коммерческих детских продуктах было выше, чем в прикорме домашнего приготовления, что делает коммерческий прикорм в этом аспекте более привлекательным [33].
Кроме риска ожирения высококалорийные диеты при раннем введении прикорма могут вызывать воспалительные заболевания кишечника за счет изменения микробиома и снижения барьерной функции [34, 35], поэтому важно следить не только за качественным и количественным составом прикорма, но и за сроком его введения [36].
b. Железо, цинк, кальций
Между 6 и 9 месяцами дети подвергаются риску железодефицитной анемии из-за недостаточных запасов железа [37], данный риск при этом увеличивается при позднем введении прикорма [38]. При этом перегрузка железом может нести риски диареи и даже задержки развития нервной системы, поэтому исключительно грудное вскармливание до момента «критического окна» способно обеспечить ребенка нужным количеством микроэлементов, если нет медицинских показаний в добавлении младенцу железа [39]. В итоге различных исследований утверждается, что введение в прикорм после 6 месяцев промышленных продуктов, обогащённых железом (например, мяса и злаков) могут предотвратить дефицит железа в течение первого года жизни [39, 40]. В странах с низким уровнем дохода, при невозможности частого обеспечения ребенка мясом, рекомендуется обогащать домашний прикорм специальными порошками с микроэлементами, содержащими железо [41].
Оптимальная концентрация кальция обеспечивает нормальное формирование костей ребенка, низкое потребление кальция при этом связано с развитием рахита. Гипокальциемия также связана с риском частых переломов у детей [42]. Ситуация с потребностью кальция во всех странах разная и в вопросе обогащения продуктов данным микроэлементом необходимо отталкиваться от конкретной ситуации в определенном районе [43]. Несмотря на это, по некоторым исследованиям промышленный прикорм в разных странах не обеспечивает потребности в железе, цинке и кальции. Так, в крупном исследовании китайского рынка детского питания из всего многообразия представленных продуктов либо несколько брендов были обогащены кальцием и железом в каждой категории, либо не было обогащено ни одного продукта (например, детское пюре из мяса, фруктовые пюре) [44]. В этом же исследовании было обнаружено, что хоть самыми богатыми кальцием были сырные детские пюре, они также содержали большое количество белка, который, как мы указывали выше, должен употребляться с осторожностью. Другим богатым микроэлементами, в том числе кальцием, продуктом является детская каша, но из-за высокого содержания в ней углеводов, рекомендовано умеренное ее потребление, при этом следует обращать внимание на присутствие молока в составе [45].
Цинк необходим для правильного роста, развития и когнитивных функций ребенка. При его недостаточности могут наблюдаться такие последствия, как хроническая диарея, нарушение памяти, кожные заболевания и др. [46]. Своевременное введение в рацион мясных продуктов, обогащенных злаков и т.д. полностью покрывает потребность в цинке, так что, при соблюдении общих рекомендаций, не имеет смысла поиск дополнительных источников цинка [47, 48].
c. Натрий
Избыточное потребление соли в детстве влияет на пищевые предпочтения в старшем возрасте, а также повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний [49], включая влияние избыточного веса. Было выявлено, что у детей, потреблявших диету с низким содержанием натрия, систолическое артериальное давление было значительно ниже, чем в группе детей с обычным потреблением натрия [50]. При этом приготовлении детских каш и другой еды следует использовать детскую бутилированную воду, так как водопроводная вода чаще всего содержит избыточное содержание солей. По исследованиям коммерческого детского прикорма в США большинство промышленных прикормов для детей содержат повышенное содержание натрия, что требует продолжения усилия здравоохранения о консультации матерей в выборе правильного прикорма [51]. В другом исследовании было выявлено двукратное превышение натрия в промышленном прикорме по сравнению с домашним для детей с 12 месяцев и одинаковое содержание соли как в промышленном прикорме, так и домашнем для детей с 6 до 12 лет [33]. В целом, нет каких-либо преимуществ выбора промышленного либо же домашнего прикорма, оптимальным будет являться отслеживание содержания соли в продуктах, даваемых ребенку в любом из видов продуктов.
Заключение.
Важнейшим аспектов в введении прикорма являются его сроки – так называемое «критическое окно» с 4 до 6 месяцев, в рамках которого необходимо вводить твердую пищу. Данный возраст введения прикорма влияет как общие рост и развитие ребенка, так и на снижение рисков развития хронических неинфекционных заболеваний. Не менее важным является также качественный и количественный состав пищи. Самыми частыми последствиями неправильного введения прикорма являются ожирения, пищевая аллергия и формирование неправильных пищевых привычек.