Введение: коагулопатия потребления – конечный этап свертывающих-антисвертывающих процессов коагулопатии потребления.Иными словами, неспецифический многофункциональный процесс, который может осложнять течение различных заболеваний и является причиной высокой летальности. Развившийся ДВС-синдром осложняет и, во многих случаях, предопределяет прогноз множества заболеваний, в особенности некоторые формы акушерской патологии, заболеваний печени, инфекционных и септических заболеваний, оперативных вмешательств, травм, ожогов и практически всех критических состояний, сопровождающихся развитием полиорганной недостаточности. На данный момент нет однозначно мнения о механизмах формирования ДВС-синдрома. Что и обусловило наш интерес к изучению данного синдрома.
Причины ДВС-синдрома.
Охарактеризовать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания можно несвертываемостью крови, которая приводит к множественным массивным кровоизлияниям и повсеместным образованием множества мелких тромбов любого состава (фибриновых, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле органов и тканей.
Причина возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания чаще всего неизвестна, но установлено, что ДВС-синдром развивается в сочетании с заболеваниями, протекающими с повреждением тканей, эндотелия сосудов и клеток крови, которые сопровождаются нарушениями гемодинамики и гиперкоагуляцией.
В таблице 1 представлены основные причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.
|
Тип |
Причина |
|
Инфекционный |
Бактериальный (грамотрицательный сепсис, грамположительные инфекции, риккетсиозы). · Вирусный (вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус [ЦМВ], вирус ветряной оспы и вирус гепатита). · Грибок (гистоплазмоз). · Паразитарный (малярия).
|
|
Злокачественный |
· Гематологический (острый миелоцитарный лейкоз). · Метастатическая (муцино-секретирующая аденокарцинома).
|
|
Акушерский |
· Эмболия околоплодных вод. · Отслойка плаценты. · Острое перипартальное кровоизлияние. · Преэклампсия/эклампсия/гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения (HELLP-синдром). · Задержка мертворождения. · Септический аборт и внутриутробная инфекция. |
|
Травматический |
Ожоги. Дорожно-транспортные происшествия. Интоксикация. |
|
Другое |
Гемолитические реакции. . Протезы. |
Таблица 1. Причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.
Причины хронической диссеминированной внутрисосудистой свертываемости представлены в таблице 2.
|
Тип |
Причина |
|
Злокачественные |
Солидные опухоли. Лейкемия. |
|
Акушерский |
Синдром мертвого плода. |
|
Гематологический |
Миелопролиферативные синдромы. |
|
Сосудистый |
Ревматоидный артрит. Болезнь Рейно. |
|
Сердечно-сосудистый |
Инфаркт миокарда. |
|
Воспалительный |
Неспецифический язвенный колит (НЯК). Болезнь Крона. |
|
Локализованный ДВС-синдром |
Аневризма аорты. Острое отторжение трансплантата. |
Таблица 2. Причины хронической внутрисосудистой свертываемости.
Патофизиология ДВС-синдрома.
Чтоб понять патогенез ДВС-синдрома, необходимо выделить несколько наиболее важных механизмов, которые развиваются параллельно коагулопатии потребления и приводят к дезорганизации сиситемы.
1.Активация тканевого фактора (III), за счет чего происходит генерация тромбина;
2.Нарушение деятельности физиологических антикоагулянтных механизмов, таких как антитромбиновая система и система С-реактивного пептида (СРП), которые принимают участие в обычных условиях в контроле образования тромбина;
3.Подавленная система фибринолиза, которая обусловлена повышенным показателем циркулирующего в крови ингибитора активатора плазминогена-1, который, в свою очередь, обладает способностью подавлять процесс фибринолиза. [3]
Рассматривая каждый механизм более детально:
Генерация тромбина и тканевой фактор. Гиперкоагуляция.
На данном этапе характерна коагулопатия потребления с формированием множества тромбов в микроциркуляторном русле органов и тканей.
Эндотоксин, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины-1,6 и другие провоспалительные медиаторы запускают экспрессию тканевого фактора (ТФ) эндотелиальными клетками и моноцитами. Внешний путь коагуляции активируется тканевым фактором. При этом ведущая роль в запуске генерации тромбина отводится комплексу тканевой фактор/фактор VIIa, который активирует факторы X и IX. Для большей точности определяют генерацию тромбина через 2,5-5 часов после возникновения бактериемии или эндотоксемии. [5]
Чрезмерное высвобождение тканевого фактора является первичным механизмом развития ДВС-синдрома при травме, особенно при травме с повреждением головного мозга, который содержит значительное количество тканевого фактора и другие тканевые тромбопластины [4].
Продолжительность стадии составляет до 10 минут. Клиническое проявление – шок.
Повреждение систем ингибиторов коагуляции.
На данном этапе отмечаются значительная тромбоцитопения и снижение фибриногена, так как они использованы на образование тромбов. Развивается гипокоагуляция, проявляющаяся геморрагическим диатезом различной степени выраженности.
Подавление функциональной активности естественных регуляторов коагуляции увеличивает дальнейшее образование тромбина с формированием фибрина. Плазменный уровень важнейшего ингибитора тромбина — антитромбина III — значительно снижается у пациентов с коагулопатией потребления, что можно объясняеть наличием трех механизмов: пониженным синтезом антитромбина III, дефективной генерацией тромбина, в следствие чего повышается потребление антитромбина III, повышенной деградацией антитромбина III эластазой активированных нейтрофилов. Высокая летальность пациентов ассоциирована с низким уровнем антитромбина III. [1]
Согласно проводимым исследованиям установлено, что падение уровеня антитромбина III происходит перед клиническим проявлением сепсиса и предрасполагает развитием синдрома полиорганной недостаточности. [4]
Помимо этого, при ДВС-синдроме наблюдается понижение активности ведущих ингибиторов коагуляции, таких как система СРП (C-реактивного пептида) и ингибитора тканевого фактора. Все перечисленные изменения протекают в сочетании с увеличенным
прокоагулянтным потенциалом крови. [2]
Депрессия системы фибринолиза. Гипокоагуляция.
На данном этапе развивается полная несвертываемость крови.
В эксперименте установлено, что бактериемия и эндотоксемия вызывают повышение фибринолитической активности в результате высвобождения активаторов плазминогена клетками эндотелия. Но профибринолитический ответ тотчас сопровождается супрессией фибринолитической активности, которую связывают с повышением плазменного уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. [5]
В итоге из-за комплексного нарушения функционирования системы гемостаза как результата системной активации гемокоагуляции является внутрисосудистое выпадение фибрина, что в конечном результате приводит к тромбозам в просвете сосудов мелкого и среднего колибра и сопровождается снижением перфузии, развитием тканевой ишемии с последующим нарастающим синдромом полиорганной недостаточности.
Клинически проявляется выраженными кровотечениями и кровоизлияниями.
Восстановительная стадия. Исход.
Восстановительная стадия клинически проявляется дистрофическими, некротическими и геморрагическими изменениями органов и тканей. Происходит восстановление функции поврежденных органов, однако в тяжелых случаях развивается острая полиорганная недостаточность и, при неблагоприятном течении процесса – летальный исход. [2],[5]
Фазность коагулопатии потребления.
1 фаза коагуляции потребления.
Действие сильных травматических воздействий приводящих к пре-тромботическому состоянию за счет потребления факторов анти-свертывающей системы крови Гиперкоагуляция. Локализованное тромбообразование с увеличением концентрации тромбоцитов, активности факторов II, V, VII, VIII, IX, Х, XI, XII, XIII. Время рекальцификации, тромбиновое и протромбиновое время укорачиваются. Концентрация фибриногена в норме или слегка повышена. Потребление факторов антисвертывающей системы крови: понижено количество гепарина, антитромбина III и протеина С. Плазминоген в норме, концентрация антиплазминов не изменена.
2 фаза коагулопатии потребления или фаза потребления свертывающих факторов крови. Гипокоагуляция.
Активное тромбообразование с уменьшением количества тромбоцитов, но с повышенной их способностью к адгезии и агрегации. Время рекальцификации укорочено, активность факторов II, V, VIII, IX, понижена, а факторов VII, X, XI, XII и XII повышена. Концентрация фибриногена снижена. Концентрация гепарина, антитромбина III, плазмина, протеина С снижена. Концентрация антиплазминов увеличена.
3 фаза коагулопатии потребления, или фаза потребления антиплазминов. Гипокоагуляция.
Резко снижена концентрация тромбоцитов. Концентрация факторов I, V, VIII, XIII, фибронектина, протеина С резко снижены. Время рекальцификации удлинено, появляются большие количества РФМК. Резко положительная этаноловая, протамин-сульфатная пробы, резко снижена концентрация гепарина, антитромбина III, активирован фибринолиз за счет резкого снижения концентрации антиплазминов. Увеличена активность фактора IV тромбоцитов, тромбиновое время удлинено.
4 фаза коагуляции потребления (ДВС-синдрома). Восстановление регуляторных механизмов или фаза исхода.
Динамика развития коагулопатии потребления может быть представлена следующим образом:
1. Состояние шока (с первоочередным возбуждением симпатоадреналовой системы) вызывает общую активацию свертывающей системы крови и повышенную готовность к тромбообразованию.
2. При продолжающемся шоке происходит отложение тромботических (фибринозных) масс в зоне микроциркуляции и закупорка мелких сосудов.
3. В связи с этим развиваются нарушения кровоснабжения и некрозы клеток, в результате чего состояние шока становится необратимым. Особенно страдают легкие, нарушение функции которых является непосредственной причиной смерти больных в большинстве подобных случаев. [3]