Иммунокорригирующая терапия
Выбор иммунокоррегирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммунологом в зависимости от нозологической формы, фазы течения, степени тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, типа иммунного дефекта. Основным принципом выбора такой терапии в настоящее время является лабораторно-иммунологический, основанный на выявлении того или иного варианта дефектов иммунной системы при выполнении иммунограммы [1,2].
Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушением иммунной системы (Москва, 2000) рекомендует применение следующих препаратов:
- При поражении монофитарно-макрофагального звена – полиоксидоний, ликопид, реже молграмостим (лейкомакс), филграстим (нейпоген) и заместительная терапия лейкоцитарной массой;
- При дефектах клеточного звена системы иммунитета – полиоксидоний, тактивин, тимоген, тимолин, имунофан;
- При нарушении синтеза антител – милопид, полиоксидоний, реже заместительная терапия – сандоглобулин, октаграм, интраглобин, нормальный Ig человека для внутривенного введения, биавен, пентаглобин;
- При нарушении синтеза альфа- и гамма-интерферонов показаны индукторы интерферонов (амиксин, циклоферон, неовир, полудан), интерфероны (человеческий лейкоцитарный интерферон, эгиферон, лейкинферон), рекомбинантные (реаферон, роферон, виферон, ральдирон, интрон А, инрек).
Дополнительная терапия:
- Плазмаферез;
- Иммуносорбция.
Лабораторно-иммунологический принцип выбора иммунокорригирующей терапии не является оптимальным, так как не содержит рекомендаций по обоснованию лечения с учетом клинических особенностей течения заболевания. Современная медицинская практика все чаще основывается на стандартах, основанных на нозологической форме, особенностях клинического варианта и тяжести заболевания. Лабораторные данные обычно используются в качестве вспомогательных признаков для постановки диагноза и оценки характера течения заболевания. Программы лечения различаются в острой фазе заболевания и в фазе ремиссии. Поэтому ведение больного с аллергическим заболеванием или другим иммунопатологическим состоянием должно быть в первую очередь обосновано с точки зрения нозологической формы и в меньшей степени зависеть от показателей иммунограммы [1,3].
Обострение аллергического или иммунного заболеваний часто требует оказания неотложной помощи в условиях стационара. Рекомендуемая для купирования обострения заболевания, обусловленного ИДС, продолжительность стационарного лечения составляет 20-30 дней. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у аллерголога-иммунолога и специалиста по основному заболеванию с целью уменьшения частоты рецидивов заболевания и нормализации (или тенденции к нормализации) измененных показателей иммунного статуса.
Выбор программы иммунокорригирующей терапии должен зависеть от нозологической формы заболевания и варианта течения воспалительного процесса: инфекционно-воспалительный, аллергический, аутоиммунный или метаболический вариант и др. Важным вопросом клинический практики является дифференциальная диагностика различных патогенетических вариантов течения воспалительных процессов. Именно в этом вопросе ценность консультации аллерголога-иммунолога представляется наиболее значительной[4].
Инфекционно-воспалительные и аллергические заболевания имеют общие черты клинических проявлений, обычно именуемые простудными (катаральными) явлениями со стороны верхних или нижних дыхательных путей. Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний представляет известные трудности. По данным статистических исследований, частота аллергических заболеваний, протекающих с поражением слизистых оболочек респираторного тракта желудочно-кишечного тракта и других локализаций, не уступает инфекционно-воспалительным заболеваниям вирусной и бактериальной этиологии. Следовательно, важным принципом выбора тактики иммунокорригирующей терапии является клинико-лабораторный подход к дифференциальной диагностике воспалительных поражений при заболеваниях внуренних органов[1,5].
Для правильной оценки иммунологических критериев врач должен придерживаться следующих правил:
- Иммунологические показатели крови, как правило, оцениваются в абсолютных величинах.
- Умеренное снижение общего количества Т-лимфоцитов и ТРФ в венозной крови не является критерием иммунной недостаточности, напротив, указывает на активность иммунных реакций (активные лимфоциты мигрируют в лимфатические узлы и очаг воспаления).
- Умеренное снижение общего количества Т-лимфоцитов и ТФР в венозной крови встречается как при инфекционных заболеваниях, таки при аллергических заболеваниях легкой и средней тяжести течения.
- Увеличение общего количества Т-лимфоцитов и ТФР всегда указывает на декомпенсацию и чрезмерную активацию Т-клеточного звена системы иммунитета, чаще встречается при аллергических заболеваниях.
- Увеличение концентрации Ig (IgM, IgG, IgA) в сыворотке крови всегда указывает на активность гуморального иммунитета, часто наблюдается при инфекционно-воспалительных заболеваниях, не характерно для аллергических заболеваний, но не исключает вероятность.
- Наиболее точным критерием дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваний в случаях одинаковых клинических проявлений является индекс аллергического воспаления (ИАВ). Острые аллергические реакции и тяжелое течение аллергического заболевания сопровождается увеличением этого показателя. Острые инфекционные заболевания и хронические инфекционно-воспалительные заболевания вне обострения сопровождаются снижением ИАВ.
- Наиболее частым лабораторным признаком нарушения противоинфекционной активности системы иммунитета является снижение ФАЛ, ФЧ ниже 0,7
Иммунологические показатели также могут быть использованы для оценки тяжести течения заболевания, диагностики фазы обострения и ремиссии. Следовательно, иммунокорригирующая терапия не может быть назначена только на основании изменений лабораторных показателей, так как их снижение или увеличение указывает не на дефекты иммунной системы, а на активность и характер воспалительного процесса. Для более точной характеристики фазы заболевания одновременно используют не только лабораторные, но также инструментальные методы. Для каждой нозологической формы определяют наиболее информативные показатели, указанные в стандартах оказания медицинской помощи[2,4].
Лечение заболевания должно быть комплексным, включая базисную терапию, если она предусмотрена стандартами. Иммунокорригирующая терапия также может быть базисным лечением, например, в случае хламидийной инфекции различной локализации и т.д. Но в ряде случаев она является дополнительным методом, требующим обоснования с учетом патогенеза основного заболевания и фазы его течения.
Основные принципы выбора иммунокорригирующей терапии могу быть сформулированы следующим образом.
Принципы иммунокорригирующей терапии:
- Выбор программы иммунокорригирующей терапии в зависимости от нозологической формы и характера течения заболевания.
- Использование иммунологического и аллергологического обследования для дифференциальной диагностики патогенеза воспалительного заболевания.
- Дифференцированное воздействие на систему иммунитета в зависимости от фазы обострения или ремиссии заболевания.
- Комплексное лечение основного заболевания с учетом нозологической формы и необходимой коррекции состояния системы иммунитета.
- Этапность иммунокорригирующей терапии, клинический и лабораторный контроль результатов лечения, проведение курсов поддерживающей иммунокорригирующей терапии.
- Диспансерное наблюдение больных аллергическими и иммунными заболеваниями.
Иммунореабилитация
Термин «иммунореабилитация» используется для обозначения группы мероприятий, направленных на восстановление здоровья человека и его социальной активности.
Реабилитация или восстановительная медицина представляет собой систему научных знаний и практических действий, способствующих восстановлению функциональных резервов взрослых и детей, нарушенных неблагоприятным воздействием факторов среды или болезнями.
Для практического врача реабилитация – это прежде всего искусство сделать человека здоровым.
К сожалению или к счастью, но сегодня медицинская помощь ориентируется на личный опыт врача, а не заключения экспертов и анализ проведенных многоцентровых крупномасштабных исследований. Но такие рекомендации направлены только на лечение острых ситуаций, они вооружают нас алгоритмами, нацеленными на стабилизацию процесса болезни, купирование острых ситуаций. В области реабилитации таких четких рекомендаций не существует. Таким образом, существует как бы две области медицины – медицина стандартов диагностики и лечения заболеваний, цель которой стабилизировать течение заболевания. Другая медицина – реабилитация, или восстановление здоровья человека. Она не носит характер стандартизированной медицины, она опирается на знания и опыт врача. Она не менее значима экономически для государства, потому что полноценный здоровый человек экономит ресурсы здравоохранения и активно участвует в производстве материальных благ[1,2].
Реабилитация тесным образом связана с профилактикой. Первая задача реабилитации – предупреждение обострений хронического заболевания. Современная медицина требует от врачей проведения образовательных программ. Образование больного является неотъемлемой частью лечебного процесса. Эффективность образовательных программ сопоставима с длительным приемом медикаментозных препаратов. Видимо, подсознательно человек, осведомленный о причинах своего заболевания, желающий быть здоровым и знающий как этого достичь, стремится избегать провоцирующих факторов, подсознательно использует для этого свои приемы самосохранения. Задача врача состоит в том, чтобы совершенствовать и реализовывать внутреннюю программу самосохранения человека.
Ярким примером эффективности образовательных программ служит терапия бронхиальной астмы. Больные астмой, обученные приемам оказания самопомощи, самоконтроля (пикфлоуметрии) и базисной терапии, практически не нуждаются в неотложной помощи и стационарном лечении. Это реальное достижение программы развития больных и внедрения базисной противовоспалительной терапии.
Сегодня актуальной проблемой является развитие образовательных программ в области борьбы с ХОБЛ. Это заболевание чаще всего развивается по причине курения. Существует два метода лечения этого заболевания, которые реально влияют на увеличение продолжительности жизни этих больных и снижают темпы прогрессирования заболевания. Первый метод заключается в отказе от курения. Второй – длительная малопоточная оксигенотерапия[4].
Отказ от курения осуществляют в два этапа:
- Назначение никотинзамещающей;
- Ликвидация психической зависимости от потребности курения.
Первая задача решается с помощью препарата никоретте и других никотиндатирующих препаратов. Вторая – не может быть полностью решена с помощью рекарственных препаратов и требует применения других методов – психотерапии, иглорефлексотерапии и др.
Больные ХОБЛ отличаются низким уровнем комплайнса (стремления к взаимопониманию с врачом, точности выполнения медицинских рекомендаций) по отношению к больным бронхиальной астмой. Такие пациенты больше надеются на помощь медикаментов, чем на помощь врача. Но медикаментозная терапия малоэффективна для лечения их заболевания[1,3].
Также трудно убедить больного ХОБЛ применять кислородотерапию. Этот метод не дает быстрых результатов. Единственный результат, который мы реально можно ожидать от кислородотерапии, - продление жизни больного. Возможно, эта проблема должна решаться родственниками больного, которые заинтересованы в его здоровье. Врач должен искать среди них союзников и пользоваться их поддержкой.
Существует ли современное теоретическое обоснование реабилитационных мероприятий?
На поставленный вопрос дает ответ концепция взаимосвязей между системами реагирования и адаптации организма человека. Воспалительные механизмы определяются активностью иммунной системы. Но ее реакция зависит от взаимодействия с нервной и эндокринной системами. Оказалось, что изменения в иммунной системе подчиняются законам общего адаптационного синдрома. Этому существует много доказательств, полученных при БА, ХОБЛ, пневмонии, других аллергических заболеваниях, ИБС и др.
Концепция базируется на следующих основных принципах:
- Воспалительные заболевания характеризуются адаптационными изменениями систем иммунитета, гемостаза и липидного спектра крови;
- При каждой нозологической форме имеют место специфические черты адаптационных реакций, преобладающие в той или иной системе;
- Увеличение тяжести и прогрессирующее течение любого хронического воспалительного заболевания тесно связано с дисбалансом реагирующих механизмов, сменой фазы адаптации фазой дезадаптации реагирующих систем.
Эта концепция предусматривает возможность смены фазы компенсаторно-приспособительных реакций различными вариантами дезадаптации вследствие истощения механизмов адекватной защиты. Такие изменения можно выявить у больных бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезнью легких, пневмонией, ишемической болезнью сердца[5].
Данная концепция подтверждается:
- Наличием и усугублением признаков нарушения противоинфекционной защиты у больных с тяжелым течением заболевания;
- Признаками развития ДВС-синдрома у больных с тяжелым течением заболевания;
- Признаками нарушения липидного обмена у больных с тяжелым течением заболевания.
Задачи и принципы реабилитации
- Восстановление функции центральных механизмов регуляции (ЦНС);
- Восстановление механизмов эндокринной регуляции;
- Иммунореабилитация.
Более простым выражением данной концепции является схема оценки лабораторных иммунологических критериев. Согласно данной концепции у здорового человека при лабораторном исследовании выявляются нормальные величины показателей иммунитета, гемостаза и липидного обмена, включая соответствующие циркадные ритмы этих показателей.
При остром заболевании или легком и средней тяжести течении хронического воспалительного процесса параметры названных систем отражают компенсаторно-приспособительные реакции.
При тяжелом течении заболевания наблюдаются признаки дезадаптации. В частности, одним из критериев дезадаптации можно считать увеличение индекса аллергического воспаления.
Исходя из представленного выше, все методы реабилитации можно условно пделить на методы восстановления центральных механизмов регуляции и собственно методы иммунореабилитации. К методам восстановления центральных механизмов регуляции приспособительных механизмов и иммунной защиты относятся:
- Рефлексотерапия;
- Психотерапия;
- Климатотерапия;
- Ароматерапия;
- Водные процедуры;
- Дыхательная гимнастика;
- Электроаэрозольтерапия;
Собственно иммунореабилитацией называют комплекс лечебных мероприятий и мер социального порядка, направленных на восстановление иммунокомпетентности, трудоспособности и здоровья человека.
Методами иммунореабилитации являются:
- Элиминация причинных аллергенов;
- Спелеотерапия;
- Специфическая аллерговакцинация;
- Применение иммунокоррегирующей терапии;
- Вакцинопрофилактика;
- Фитотерапия.
Большинство методов реабилитации сконцентрировано в зонах курортного лечения и отдыха. Для больных пульмонологичесного профиля актуальными являются климатические и некоторые питьевые, бальнеологические курорты.
Среди климатических курортов можно выделить:
- Морские;
- Среднегорные;
- Равнинные лесные.
Для больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями предпочтительны морские курорты Южного берега Крыма, а также средиземноморские курорты. Многим больным можно рекомендовать среднегорные курорты Кавказа. Наиболее широкие показания и минимальное количество противопоказаний делают равнинные лесные курорты наиболее популярными.
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при болезнях органов дыхания:
- Пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая пневмония, хронические бронхиты, пневмоконитозы, некоторые сопровождаются легочно-сердечной недостаточностью выше 2-й степени.
- Бронхоэктазии и хронические абсцессы легких, если они сопровождаются резким истощением больных, повышением температуры тела, обильным выделением гнойной мокроты.
- Спонтанный пневмоторакс.
- Бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, а также с приступами средней тяжести на фоне гормональной терапии.
- Состояние после операции на легких при наличии трахеобронхиальных свищей, после неэффективных операций по поводу нагноительных процессов, при массивных плевральных выпотах[1].