Актуальность. Совершенствование медицинской науки идет разными путями и включает в себя лечение наиболее частых заболеваний таких как артериальная гипертензия [1]. Научный поиск включает разнообразные технологии включая лазеротерапию [3], поиск новых фармакологических препаратов [3], психотерапевтических средств [4], критериев отбора на оперативное лечение [2,7,9,10].
В тоже время проблема совершенствования хирургического лечения заключается в поиске технологических новшеств, в первую очередь в лапароскопической хирургии. Одной из важных задач лапароскопической хирургии является формирование экстракорпоральных узлов для лигирования органа петлей из нити с фиксацией специальным узлом. Сущность метода заключается в том, что экстракорпоральные узлы формируют снаружи и затем опускают до необходимого уровня с помощью толкателя (узлопереместителя) –длинной тонкой трубки с коническим концом. Наиболее известным и распространенным узлом является петля Рёдера[1]. Недостатком данного узла является большой расход нити и связанные с этим экономические издержки. В доступной нам литературе мы не нашли способа формирования узла обеспечивающего дальнейшее использование нити.
Кроме того, важной проблемой является наложение интракорпорального ручного шва. Однако, отличием лапароскопического иглодержателя, от используемого в «традиционной» хирургии, является то, что усилие прикладываемое к рабочим концам существенно ниже. В процессе использования, эксплуатационные свойства снижаются, надежность фиксации иглы в рабочей части инструмента уменьшается, что приводит к тому, что игла не достаточно фиксируется и при попытке прошивания, может вращаться. Обычно используется хирургическая игла (патент США 5041127) [5]. Однако заслуживает внимания то обстоятельство, что манипулирование такой иглой в тканях затруднено и вследствие этого травматично. Кроме того, в условиях лапароскопических операций при многократном использовании многоразового иглодержателя в условиях наличия в операционном пространстве жидкости, степень зажатия иглы уменьшается и при необходимости прокалывания плотных тканей, игла может вращаться в иглодержателе, что приводит к увеличению степени хирургической агрессии, осложнениям.
Наиболее оптимальной является (Патент № 2179415) хирургическая игла, имеющая уплощенное тело, позволяющее оптимально фиксировать иглу. Недостатком является необходимость технологических процессов по изготовлению иглы, что снижает экономическую эффективность [5].
Целью исследования явилось совершенствование лапароскопичесикх приемов и методов лечения.
Материал исследования. Исследования включали экспериментальное моделирование и клиническое использование технологических приемов в лапароскопической хирургии у 6 больных прободной язвой двенадцатиперстной кишки. У всех больных была реактивная стадия перитонита. Всем выполнено лапароскопическое ушивание. Возраст колебался от 35 до 67 лет. Средний составил 45,6±12,5 лет. Все больные были мужчинами.
Методы исследования. Обследование больных включало стандарт для больных, планируемых на лапароскопическую операцию, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование и пр. В лечении больных применялись следующие разработки. В начале, наши исследования были направлены на достижение высокой фиксации иглы в иглодержателе и предупреждение вращения иглы в иглодержателе при прокалывании плотных тканей при выполнении лапароскопических операций. Для достижения результата в хирургической игле интраоперационнно создавали изгиб в области тела. Зажатие иглодержателем иглы в области изгиба тела 4 (Рис.1), обеспечивает большую степень соприкосновения и надежность фиксации, предотвращающая вращение иглы в иглодержателе. Как известно, стандартная атравматическая игла имеет следующие элементы: 3- острие, 1- ушко, 2 - нить. Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предложенная хирургическая игла отличается тем, что ее тело имеет изгиб в области тела 4 (Рис. 1 ).
Рис. 1. Игла для лапароскопических операций
Следующий технологический момент был связан с повышением эффективности наложения экстракорпорального узла при выполнении лапароскопических операций. На рис.2. изображен предлагаемый способ наложения узла общий вид.
Рис.2. Проведение лигатуры сквозь ткань
Предлагаемый нами способ наложения узла, заключается в следующем. После прошивания органа нить с иглой выводят из брюшной полости. Экстракорпорально формируют трехкратное переплетение нитей, чтобы образовалась спираль тремя витками вокруг обеих нитей. Причем узел формируют за счет конца нити без иглы, за счет чего контролируется длина остающейся нити с иглой. С последующим ее использованием.
Конец нити (Рис.3) сформировавшей спираль с помощью стандартного зажима для лапароскопических операций проводят интракорпорально и затягивают петлю. Концы нити обрезают и вынимают зажим.
Рис.3. Окончательный вид сформированного узла
Результаты.
Приведенный выше способ формирования иглы применены при проведении лапароскопического ушивания прободной язвы у 3 пациентов. За счет предложенного способа удалось сократить время операции.
Клинический пример. Больной С. , 56 лет. Диагноз: прободная язва двенадцатиперстной кишки.
Клинические проявления заболевания: кинжальные боли. Краткие данные анамнеза: в течение последних 3 лет пациент отмечает жалобы на боли в эпигастрии. Обратился в поликлинику по месту жительства, где при обследовании выявлен симптом «серпа». Консультирован в нашей клинике, предложено лапароскопическое ушивание прободной язвы. Госпитализирован для оперативного лечения.. В анализах крови определяется повышение уровня показателей белой крови. Через 1 час после поступления проведено лапароскопическое ушивание язвы. В связи с техническими трудностями в процессе наложения интракорпорального ручного шва создан изгиб в области тела и удалось прошить плотные ткани каллезной язвы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Страховой дренаж удален на 2-е сутки после операции. В контрольных анализах крови без патологических изменений. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки после операции.
Способ формирования экстракорпорального узла применен у 3 больных с прободной язвой двенадцатипертсной кишки. За счет использования данной технологии существенно сократилось время оперативного вмешательства.
Клинический пример. Больной Т., 66 лет история болезни N 1245, поступил в клинику в плановом порядке с прободная язва двенадцатиперстной кишки. При поступлении больному выполнено ушивание прободной язвы лапароскопическим доступом. При этом формирование лигатур осуществлено описанным выше способом. Больной выписана на 10 сутки. Жалоб не предъявляет.
При проведении анализа было установлено, что время оперативного лечения при применении разработанных приемов сократилось на 8,9±2,4 минуты.
Выводы. Таким образом, применение разработанных технологических моментов существенно облегчает выполнение лапароскопических операций на органах брюшной полости.