Б-ной К. 52 лет, с посттравматическим остеомиелитом левой большеберцовой кости поступил в отделение костно-гнойной хирургии ГКП на К. с жалобами на боль, отек, гиперемию, наличие свища с гнойным отделяемым в области нижней трети левой голени, нарушение опорной функции левой нижней конечности. Повышение температуры тела до 37,2 градусов Цельсия к вечеру в течении двух месяцев
Из анамнеза со слов пациента К. в результате ДТП получил открытый многооскольчатый перелом нижней трети обеих костей левой голени со смещением, по поводу чего в экстренном порядке был оперирован в отделении травматологии ЦРБ, где произведен остеосинтез левой большеберцовой кости накладной пластиной с винтами и лавсановым серкляжным швом. В раннем послеоперационном периоде пациент стал отмечать ухудшение общего состояния, нарастание вышеуказанных жалоб, находился на амбулаторном лечении - без эффекта.
Родился К. в г. Москва. Родился 2-м ребёнком от 2-й беременности, протекавшей без осложнений; роды физиологические. У матери патологий не было. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
В школе был твердым хорошистом. Окончил Российский государственный торгово-экономический университет (РГТЭУ).
Работает в строительной компании «Максстрой» начальником отдела планирования.
В настоящий момент, помимо основного заболевания, страдает хроническим пиелонефритом, развившимся, со слов больного, в результате осложнения после гриппа. Обострения наступают после употребления острой, солёной, жареной пищи. Характерны также сезонные обострения (весна и осень). Также страдает артериальной гипертензией, в связи с чем принимает Адельфан. По данным ЭКГ от диагностирована ИБС.
Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Употребляет алкоголь, курит.
Аллергия на тополиный пух (шелушение кожи, отёк лица, стоп, кистей, раздражение слизистой носоглотки и зева, иногда отмечает затруднения дыхания). В профилактических целях принимает Финкарон ежедневно по 1 таблетке на ночь. [1]
Обоснование диагноза
На основании жалоб больного на боли в ноге, данных объективного осмотра (отёк и гиперемия кожи правой голени, наличие свищевого хода на медиальной поверхности правой голени на границе средней и нижней третей), данных анамнеза, лабораторных и инструментальных данных: повторные рентгенографии левой голени выявили, что на границе средней и нижней трети левых берцовых костей имеется многооскольчатый перелом, фиксированный пластиной с 7 шурупами (пластина сломана, угловое смещение отломков), в надкостнице явления периостита, края отломков неровные), данных, полученных в результате оперативных вмешательств (удалена сломанная пластина, смонтирован аппарат Илизарова, произведён туалет раны, обнаружены признаки разрешающегося остеомиелита; проведены дополнительные спицы) можно поставить диагноз: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени. [3]
При осмотре опорная функция левой нижней конечности нарушена - пациент передвигается с помощью костылей без опоры на левую стопу. В области нижней трети левой голени по передней поверхности имеется продольный окрепший послеоперационный рубец спаянный с костью, по ходу которого имеется свищ 0,3х0,5 см с серозно-гнойным отделяемым, вокруг ткани гиперемированы, инфильтрированы, при пальпации отмечается локальная болезненность в области нижней трети левой голени, местная гипертермия, симптом флюктуации отрицательный.
Активные движения в левом коленном и голеностопном суставах ограничены за счет болевого синдрома.
Положительный симптом осевой нагрузки на левую нижнюю конечность.
Рентгенологически: определяется остеонекроз левой большеберцовой кости в средней трети на протяжении 7 см.
Проведено: бактериологическое исследование на флору из раны, был выявлен St. aureus 7 x 102
На основании клинико-рентгенологических данных выставлен диагноз: Посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, севестрально-свищевая форма. Состояние после операции металлоостеосинтеза левой б\берцовой кости от 11.11.2016г.
После предоперационной подготовки 10.03.2017г. пациенту произведена операция: Удаление металлоконструкции, резекция патологического очага левой большеберцовой кости в пределах здоровой ткани на протяжении 7 см, ЧКОС в АВФ левой большеберцовой кости.
В послеоперационном период протекал без осложнений. Швы удалены на 11 сутки, рана зажила первичным натяжением. Воспаления кожи вокруг спиц нет.
К. произведена операция: Перемонтаж АВФ, подмыщелковая кортикотомия левой большеберцовой кости с целью формирования дистракционного регенерата.
В огромном количестве научных сообщений, посвященных пластике дефектов большеберцовой кости по Илизарову, убедительно продемонстрированы возможности этого метода.
Аппарат Илизарова в начале пятидесятых годов двадцатого века создал известный советский хирург Г. А. Илизаров. Аппарат, изготовленный Илизаровым, состоит из четырех металлических спиц скелетного вытяжения, фиксированных на двух кольцах и соединенных между собой подвижными штангами. На протяжении многих лет данное устройство постепенно усовершенствовалось. Современный аппарат Илизарова изготавливается из титана с высоким показателем прочности. В современной конструкции вместо спиц используются титановые или углепластиковые стержни. Жесткие кольца в нем заменены на пластины, полукружья и треугольники. Достаточно легкий и небольшой по размерам современный медицинский аппарат широко используется в травматологии, в эстетической медицине и ортопедии для исправления пропорций тела, кривизны ног, врожденных деформаций, косолапости, аномалий развития костей стопы. Данное устройство применяется при рахите, псевдоартрозе, при переломах различной локализации и сложности, а также для увеличения роста при системных болезнях скелета, для лечения контрактуры суставов, для устранения дефектов мягких тканей и костей, возникших после опухолей, инфекций или травм.
Однако коллективный опыт многих хирургов также показал, что эффективность несвободной костной пластики резко снижается при значительных дефектах кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.
А.В.Шумило на большом клиническом материале была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами, большеберцовой кости[7]. Границы классов были установлены через каждый сантиметр дефекта кости, и был проведен анализ результатов лечения и осложнений в каждом классе. Исследование показало, что всех больных по совокупности признаков можно разделить на три подгруппы в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости: до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см.
Тактика лечения этих категорий пациентов существенно различается. При дефектах большеберцовой кости величиной до 3 см укорочение конечности может быть легко компенсировано с помощью ортопедических приспособлений к обуви, поэтому у пациентов данной группы аппараты Илизарова могут быть использованы только для внешней фиксации костных отломков для получения их сращения. [4] [5]
В остальных группах пациентов проводится удлинение костных отломков.
В данном случае была проведена одноэтапная операция. После радикальной санации остеомиелитического очага выполнена резекция (в пределах здоровых тканей) концов отломков большеберцовой кости. Для увеличения их конгруэнтности поверхность меньшего по диаметру отломка сделана выпуклой, а большего — вогнутой. Это увеличило поверхность
контакта костной ткани на 16% и повысила устойчивость отломков к смещению, что, в конечном счете, способствовало более быстрому формированию костной мозоли. На первом этапе необходимо изучить механизм срастания костных тканей в месте перелома. Ответственными за это является надкостница. Это обусловлено невозможностью возникновения репаративных процессов напрямую между костными элементами. Образование костной мозоли происходит во время восстановления целостности кости.
В процессе срастания происходит формирование множества наростов, большая часть которых впоследствии рассосется. Этапы восстановления целостности кости при переломе. Регенерация в поднакостничных отделах. Восстановление во внутренних слоях кости. Срастание тканей во внутримозговом канале. Соединение обломков костей друг с другом.
На каждом из этапов происходит появление наростов, которые впоследствии могут остаться. Зная, что такое костная мозоль необходимо ознакомиться с негативными симптомами, причиной которых она может быть. Прежде всего – это понижение прочности кости или ухудшение функциональности. В особенности это касается случаев, когда страдает стопа или палец на ноге. Для устранения этих последствий необходимо медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.
Операция завершена остеосинтезом костных отломков аппаратом Илизарова. [2]
По заживлению раны первичным натяжением на 11-е сутки мы приступили к дозированной дистракции по 1мм в сутки.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства на дальнейшее долечивание с рекомендациями и контрольным осмотром через месяц. Далее пациент самостоятельно производил дистракцию регенерата в течении 75 дней дома.
Данный случай показателен – насколько важно правильно провести операцию в случаях переломов, в частности, в случаях многооскольчатых переломов, т.к. в данная история болезни показывает, что остеомиелит развился в следствии неправильно проведенной экстренной операции при госпитализации после ДТП.