Введение. Около 3% населения страдают перемежающейся хромотой, у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, составляя 1000 пациентов на 1 млн. жителей в год [1;3;10;11]. В общехирургических отделениях большинства центральных районных больниц лечение больных с патологией сосудов ограничивается лишь консервативной терапией и ампутацией конечностей, а на амбулаторном этапе лечение и вовсе неадекватно. В связи с этим необходима организация такой ангиохирургической помощи, которая позволяла бы получать специализированную помощь даже в самых отдаленных районах, проводить раннюю диагностику и лечение, включая реконструктивные операции, всем нуждающимся. В последние годы в РФ наблюдается рост количества операций, выполненных по поводу острой сосудистой патологии. Это связано с увеличением количества сосудистых центров, улучшением технической оснащенности сосудистых отделений, что улучшает качество диагностики и расширяет оперативный арсенал сосудистых хирургов [5;7;8;9;11]. Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией конечностей позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов [4;6;7]. Ампутации конечностей, осуществляемые больным с сахарным диабетом, составляют 50-70% от всех производимых в России ампутаций не травматического характера [6].
Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы, при этом число больных ежегодно растет. Во всем мире, по данным ВОЗ, в настоящее время страдают сахарным диабетом 150 млн. человек, и к 2020 году этот показатель приблизится к 250 млн. Ежегодно у 3-5% больных с диабетом течение заболевания осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе в виде трофической язвы или гангрены и у большинства из них в связи с развитием «диабетической стопы» выполняются ампутации конечностей [6;10].
В последнее время становится общепринятым рассматривать диабетическую стопу не как финал сахарного диабета, а как его составляющую. У больных с сахарным диабетом даже с сохраненным магистральным типом кровотока в артериях нижних конечностей обнаружен высокий уровень холестерина, общих липидов и триглицеридов в сыворотке крови, что требует, как можно ранней профилактики и лечения атеросклероза. Сахарный диабет и атеросклероз сосудов нижних конечностей тесно ассоциированы.
Послеоперационная летальность после ампутаций достигает 20-22% [1;2;3;4]. Доля нагноений и некроза культи, развитие порочной культи бедра после высокой ампутации остается высокой и составляет 7-30% [1;3;4]. Растет число гангрены обеих нижних конечностей при сахарном диабете, при которых летальность достигает 80-90% [6]. Причина смерти в этих случаях – это декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы, сепсис.
Диабетическая стопа - позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Синдром диабетической стопы поражает около 8-10% больных сахарным диабетом, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска [6]. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета [6]. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. Лечение таких больных представляет трудную задачу в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сложностью улучшения артериального притока к пораженным тканям стопы. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в три раза. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом первого типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания [6]. В 85 % случаев представлен язвами стоп и голеней в нижней трети разной тяжести. Выявляется у 4-10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.
Цель работы: определение наиболее актуальных проблем в системе неотложной сосудистой хирургии при критических ишемиях нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом путем анализа работы общехирургического отделения центральной районной больницы.
Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) по хирургическому отделению Козловской центральной районной больницы Минздрава Чувашии за период с 1993 по 2017 год. Уровень окклюзионно - стенотического процесса определяли в основном по клиническим данным и данным ультразвуковой допплерографии. Далее приводится таблица, где представлены количество оперированных больных по поводу атеросклеротических и диабетических поражений артерий нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическим процессом и которым проводились ампутации нижних конечностей на уровне бедра, голени и стопы.
Количество ампутаций по хирургическому отделению за 1993-2017 г.г.
|
Годы |
Всего ампутаций |
Из них по поводу диабетической стопы |
Город |
Село |
Муж. |
Жен. |
|
1993 |
4 |
1 |
1 |
2 |
1 |
- |
|
1994 |
3 |
1 |
1 |
- |
- |
1 |
|
1995 |
8 |
1 |
1 |
1 |
- |
1 |
|
1996 |
9 |
1 |
4 |
5 |
5 |
4 |
|
1997 |
12 |
1 |
5 |
7 |
7 |
5 |
|
1998 |
10 |
1 |
5 |
5 |
5 |
5 |
|
1999 |
9 |
4 |
4 |
5 |
4 |
5 |
|
2000 |
10 |
1 |
4 |
6 |
6 |
4 |
|
2001 |
8 |
1 |
4 |
4 |
5 |
3 |
|
2002 |
12 |
1 |
7 |
5 |
6 |
6 |
|
2003 |
6 |
1 |
3 |
3 |
3 |
3 |
|
2004 |
11 |
8 |
5 |
6 |
5 |
6 |
|
2005 |
10 |
1 |
6 |
4 |
4 |
6 |
|
2006 |
12 |
4 |
7 |
5 |
6 |
6 |
|
2007 |
14 |
3 |
8 |
6 |
7 |
7 |
|
2008 |
14 |
3 |
7 |
7 |
8 |
6 |
|
2009 |
23 |
6 |
12 |
11 |
13 |
10 |
|
2010 |
13 |
1 |
8 |
5 |
7 |
6 |
|
2011 |
14 |
2 |
8 |
6 |
12 |
2 |
|
2012 |
21 |
5 |
7 |
14 |
16 |
5 |
|
2013 |
26 |
6 |
14 |
12 |
19 |
7 |
|
2014 |
25 |
1 |
11 |
14 |
19 |
6 |
|
2015 |
10 |
4 |
2 |
8 |
6 |
4 |
|
2016 |
15 |
3 |
9 |
6 |
12 |
3 |
|
2017 |
6 |
1 |
3 |
3 |
5 |
1 |
|
Итого: |
305 |
62 |
146 |
150 |
181 |
115 |
Результаты исследования. Из таблицы следует, что количество ампутаций за последние 25 лет составило 305. При этом превалируют больные из сельских участков – 150 или 50,7%, город – 146 или 49, 3%, мужчин – 181 или 61,1%, женщин – 115 или 38,9%. Из общего количества ампутаций осложнения сахарного диабета в виде диабетической стопы составили 62 случая или 20,3%. Все оперированные больные по поводу сахарного диабета пенсионного возраста. Отмечается тенденция к увеличению числа ампутаций по поводу осложнений в виде гангрены у больных сахарным диабетом. Основной процент ампутаций приходилось на уровне бедра, причиной которых стали некорригируемая ишемия конечностей, прогрессирующая влажная гангрена стопы с распространением процесса на голень, поздняя госпитализация больного при уже развившейся резкой декомпенсации диабета и угрозе жизни больного.
Выводы:
- Результаты лечения больных с критической ишемией конечностей и при диабетической стопе нельзя признать удовлетворительными, поскольку количество ампутаций и послеоперационная летальность остаются высокими.
- Причиной развития влажной гангрены у больных сахарным диабетом является, прежде всего, отсутствие магистрального кровотока вследствие окклюзии бедренной или подколенной артерии на фоне сахарного диабета.
- Больные с сахарным диабетом с нарушением магистрального кровотока нуждаются в более тщательном активном наблюдении и лечении участкового терапевта, эндокринолога, хирурга и ангиохирурга и в своевременном направлении в хирургический стационар, что позволит улучшить результаты лечения и уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей.
- Успешная и своевременная реваскуляризация достоверно позволяет избежать высокой ампутации и позволяет сохранить опорную функцию конечностей.