Одним из главных органов поддержания гомеостаза в организме человека является печень, выполняющая большое количество функций, поэтому малейший сбой в работе данного органа отрицательно отражается на здоровье и состоянии человека. Поражение печени включает в себя несколько патологических процессов, в результате которых появляются жировые включения в ткани органа. Главная проблема диагностики заболеваний печени связана с особенностями ее иннервации, вследствие чего отсутствуют жалобы пациента и клиническая симптоматика. Проявления заболеваний печени располагаются в широком промежутке от бессимптомной клинической картины до выраженной желтухи, печеночной энцефалопатии, печеночной колики, острой печеночной недостаточности и печеночной комы. Помимо большого количества этиологических факторов, которые приводят к развитию поражения печени, важно единство патогенеза болезней, протекающих в последовательных стадиях [3,4,9]. Различаются только пусковые механизмы и преобладающие исходы. Поражение органа начинается со стеатоза, выражающийся малой симптоматикой, затем развивается стеатогепатоз, который сопровождает повышение уровня трансаминаз и развитием воспалительными процессами. Последующие прогрессирование гепатоза в печени вызывает воспалительно-некротические изменения, морфологически схожи с проявлениями гепатита, что позволяет его классифицировать как гепатит. Конечным исходом заболеваний становятся фиброз и цирроз печени с развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности [1,2,3,15].
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это патология, связанная с накоплением жиров и триглицеридов в клетках печени – гепатоцитах. Их содержание в гепатоцитах контролируется балансом между поступлением, синтезом и их использванием. Даная патология может распространяться очагово или диффузно. При очаговой жировой инфильтрации обнаруживают сгруппированные отложения жира, а при диффузной – жиры и триглицериды распространяются по всей поверхности органа. При нормальном функционировании печени содержания нейтрального жира не превышает 5 - 7%. При НАЖБП данный показатель может увеличиваться до 10 – 50% , то есть состояние больного утяжеляется с повышением содержания жировой ткани в печени [11]. Изначально лишний жир (преимущественно в виде триглицеридов) локализуется внутри гепатоцитов, изменяя внутриклеточное расположение органоидов и сдвигая ядро клетки на периферию. Когда жировых отложений накапливается с избытком, гепатоциты разрываются и жир скапливается уже в межклеточном пространстве, образуя кисты, которые изменяют структуру органа и нарушают его функционирование [6,8].
НАЖБП представляет гетерогенную группу заболеваний, значительно различающихся по этиопатогенетическим факторам, скорости прогрессирования и прогнозам. У большинства пациентов стеатоз остается в течение всей жизни, у некоторых неуклонно прогрессирует с развитием цирроза, а в ряде случаев – гепатоцеллюлярной карциномы. По всему миру распространенность стеатоза печени очень высока, что связано с различными этиологическими факторами, такими как сахарный диабет, избыточная масса тела, гиперлипидемия, гепатиты: В, С, D, Е, F, G и лекарства. Различными причинами стеатоза печени являются: токсическое влияние на печень, эндокринно-метаболические нарушения, дисбаланс нутриентов, гипоксия. Распространенность НАЖБП в общемировой популяции колеблется от 6,3 до 37,3% и выявляется в любой возрастной группе, но при ожирении – распространенность заболевания значительно выше, чем в общей популяции, и может достигать 62-93%. В Западной Европе распространенность составляет 20–30%, в странах Азии – 15%, а в Саудовской Аравии она составляет около 10% [4,5].
Клинической особенностью течения НАЖБП является его малосимптомность. Проявления НАЖБП неспецифичны и лишь указывают на сам факт поражения печени, но не отражают степень тяжести. Синдром астении (повышенная утомляемость, общая слабость и пр.) является наиболее часто встречающимся синдромом, выявляемым у больных со стеатозом и неалкогольным стеатогепатитом. Другие симптомы, как правило, у большинства пациентов отсутствуют [2]. Преобладающее большинство пациентов, страдающих жировой инфильтрацией печени и неалкогольным стеатогепатитом имеют избыточную массу тела, на 10-40% превышающую должную. Классической составляющей клинической картины стеатоза является наличие симптомокомплекса дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей — до 30% больных обращаются с жалобами на боли и дискомфорт в области подреберье справа, сопутствующие приему пищи. Комплекс эндокринно-метаболических нарушений нередко формируется при сахарном диабете, обычно, у лиц пожилого возраста, возможно развитие стеатоза печени при заболеваниях щитовидной железы, болезни Иценко-Кушинга. Центральным звеном в дисбалансе пищевых факторов является несоответствие между калорийностью пищи и содержанием в ней животных белков, а также недостатком витаминов и других липотропных факторов. Пищевой дисбаланс представляет собой пусковой фактор развития стеатоза при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при которых он встречается в 25—30% случаев. В странах, где население хронически недоедает, стеатоз печени наблюдается чаще, и, наоборот, в экономически развитых странах значение данного этиологического фактора невелико [2,7,9].
По современным взглядам, специальная фармакотерапия показана только больным с прогрессирующим течением этого заболевания или высоким риском его прогрессирования. Ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия – являются основными состояниями, связанными с развитием НАЖБП. При отсутствии лечения и коррекции рациона питания в 12–14% случаев жировой гепатоз трансформируется в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), в 5–10% – в цирроз печени. Терапия НАЖБП направлена, в первую очередь на факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, а также коррекцию ассоциированных метаболических нарушений. Поэтому основными задачами лечения пациентов с НАЖБП являются: уменьшение выраженности стеатоза и стеатогепатита печени, предотвращение прогрессирования заболевания, а также снижение кардиометаболического риска. Избыточная масса тела является весомым фактором, способствующим развитию НАЖБП, именно поэтому, в первую очередь, терапевтические мероприятия направлены на снижение массы тела, что оказывает благоприятное воздействие на большинство метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением [3,9,15,16].
Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволит оптимизировать лечебное питание больных НАЖБП [10]. Рационально начинать лечение пациентов с обсуждения диеты и физической активности. При легких формах заболевания корректируются физическая активность, питание назначается сбалансированное, при этом фармакотерапия не требуется. При ожирении устанавливаются цели коррекции образа жизни: снижение веса на 7–10%, а также нормализация уровня ферментов и гистологической структуры ткани печени. Пациенты с НАЖБП нуждаются в индивидуальном походе при составлении диетотерапии с целью повышения хорошего настроя на терапию. При составлении рекомендаций рациона питания следует рассмотреть вопрос об ограничении употребления пищевых продуктов и напитков с высоким содержанием фруктозы, так как фруктоза является одним из центральных факторов риска развития НАЖБП [10,13,17].
Пациентам с избыточной массой тела необходимо соблюдать диету с калорийностью суточного рациона до 1500–1700 ккал. К сожалению, быстрая потеря массы тела необратимо приводит к нарастанию активности воспаления и прогрессии фиброза. Для клинического значимого регресса некро-воспалительных изменений в печени, необходимо добиться снижения веса на 10%. Немаловажную роль играет исключение употребления продуктов «быстрого питания». Диета должна быть со сниженным содержанием насыщенных жиров в пище, повышенным присутствием пищевых волокон и растительной клетчатки. Пациентам с НАЖБП можно рекомендовать средиземноморский стиль питания, который подразумевает обилие фруктов (с учетом калорийности), овощей, рыбы, мононенасыщенных жирных кислот, ограничение потребления «красного» мяса. Рекомендуется включение в суточный рацион питания продуктов, содержащих повышенное количество мононенасыщенных и ω-3-полиненасыщенных жирных кислот, растительной клетчатки и продуктов, имеющих низкий гликемический индекс. Ограничивается употребление сладких напитков и легкоусвояемых углеводов [13,14]. На сегодняшний день установлено, что сахароза и фруктоза влияют на развитие НАЖБП. Пациенты с НАЖБП употребляют примерно в 2 раза больше сладких безалкогольных напитков. Употребление большого количества фруктозы увеличивает липогенез de novo, вызывает гипертриглицеридемию и инсулинорезистентность. Фруктоза не оказывает прямого повреждающего действия на печень, но вызывает транслокацию кишечных эндотоксинов, которые обладают провоспалительными свойствами, что в результате приводит к жировой инфильтрации. Олигофруктоза – неусвояемый олигомер D-фруктозы, содержащийся в корне цикория, артишоке, спарже и чесноке, – обладает важным, положительным свойством, она снижает триглицеридемию сыворотки и продукцию триглицеридов в печени за счет уменьшения экспрессии ряда липогенных ферментов. При этом сочетание рекомендованной диеты с умеренной физической активностью интенсивности минимум 30 мин в день, дает больший эффект, чем просто соблюдение диеты [12,14,17,18].
Исходя из современных требований к построению лечебного питания для больных НАЖБП, помимо контроля употребления жиров, необходима и оптимальная сбалансированность химического состава рациона с достаточным введением белков, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, а так же жидкости. Рациональное питание, скорректированное с учетом энергозатрат организма, пола и возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности, является основным фактором, способствующим оптимальному уменьшению веса и снижению выраженности инсулинорезистентности. Лечебное питание следует рассматривать с позиции синергического действия компонентов диетического рациона, направленных на коррекцию нарушений пищевого статуса, нормализацию биохимических показателей, отражающих состояние печени и улучшение морфологической структуры ткани печени [13]. Потребность в энергии у пациентов НАЖБП устанавливается индивидуально на основе определения базальной потребности в энергии (БПЭ) с использованием соответствующих уравнений, с учетом нескольких факторов, включая фактор активности. Традиционно для расчета базальной потребности в энергии используется уравнение Харриса-Бенедикта:
Мужчины: БПЭ (ккал/день) = 66,47 + (13,75 * W) + (5,0 * H) – (6,77 * A)
Женщины: БПЭ (ккал/день) = 655,1 + (9,56 * W) + (1,85 * H) – (4,67 * A),
где W – фактическая масса тела (кг); H – рост (см); A – возраст (годы);
При расчёте состава макронутриентов следует опираться на рекомендаций ВОЗ (2003), при этом общие жиры должны составлять менее 30%, общие углеводы – более 55%, белок - 10-15% от энергетической ценности (ЭЦ) рациона. Важным аспектом в составлении индивидуального рациона для больных НАЖБП является модификация состава углеводов и жиров. В жировой части рациона следует увеличить состав продуктов, содержащих поли- и мононенасыщенные жирные кислоты (содержание растительных жиров не должно быть ниже 35-40 г/сут). В углеводной части рациона необходимо полностью исключить продукты, содержащие рафинированные углеводы и увеличить состав сложных углеводов. Необходимо соблюдать общепринятое распределение ЭЦ по приемам пищи в течение дня: завтрак – 30%, обед - 40%, ужин – 20-25%, прием пищи на ночь – 5-10% от общей ЭЦ.
Сочетание физических нагрузок и рационального питания наиболее значимо улучшает биохимические показатели и гистологическую картину при НАЖБП. Целесообразны аэробные нагрузки умеренной интенсивности, например, ходьба в среднем темпе не менее 20 минут и не менее 5 раз в неделю, плавание, езда на велосипеде до достижения частоты сердечных сокращений 60-75% от возрастного максимума. От бега следует воздержаться, до тех пор, пока не будут достигнуты нормальные показатели индекса массы тела. Физические упражнения помогают избежать негативного влияния диеты с высоким содержанием фруктозы при невозможности придерживаться режима рационального питания. Выполнение регулярных адекватных физических упражнений приводит к улучшению гистологической картины в печени при НАЖБП, даже без клинически значимого снижения веса, а также способствует уменьшению сывороточного уровня холестерина. Умеренное, постепенное уменьшение массы тела сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей (уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкозы, липидов) и улучшением морфологической картины печени. При неэффективности немедикаментозных методов лечения ожирения назначается фармакотерапия, направленная на снижение массы тела [3,9].
Таким образом, рациональное питание является первостепенной задачей при комплексном лечении больных НАЖБП страдающих избыточной массой тела. Широкая распространенность патологии, особенно среди лиц, страдающих ожирением, ассоциированность с инсулинорезистентностью и метаболическими нарушениями, трудности диагностики и отсутствие общепринятого алгоритма ведения таких больных подтверждают актуальность данной проблемы. Именно поэтому лечение должно быть комплексным с обязательным включением нормализации рациона питания и коррекции двигательной активности.