Поллиноз - аллергическое заболевание слизистых оболочек (преимущественно, носа и глаз), обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам (пыльцы растений, спор грибов), концентрация которых в воздухе периодически становится причинно значимой [1].
Пз известен еще с начала ХІХ века. Впервые о нем доложил Джон Босток в 1819 году на заседании Лондонского медицинского общества – он представил свою историю болезни «летнего катара» или «сенной лихорадки». В 1873 году коллега Дж. Бостока врач Дэвид Блэкли показал, что заболевание связано с попаданием пыльцы на конъюнктиву и слизистую оболочку носа.
Поллинозом (сенной лихорадкой) издавна называли сезонное заболевание, поражающее главным образом верхние дыхательные пути и органы зрения (преимуществен- но слизистую оболочку носа и конъюнктивы глаза). В 1873 году Блэкли и Виман впервые доказали, что причиной заболевания является пыльца растений. В России первое сообщение о Пз было сделано Л. Силичем в 1889 году [2].
В зависимости от локализации патологического процесса выделяют:
- аллергические поражения глаз;
- аллергические заболевания верхних и нижних дыхательных путей;
- аллергические заболевания кожи;
- сочетанные аллергические проявления;
- редкие клинические проявления пыльцевой этиологии.
По тяжести течения клинических проявлений пыльцевой аллергии выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы поллиноза.
Патоморфология. Слизистая носа при Пз вовлекается в патологический процесс в 95% случаев. При этом она отечна, носовые ходы резко сужены, в них обильное серозное от- деляемое, носовые раковины утолщены. У большинства больных патологические изменения наблюдаются и в придаточных пазухах носа, чаще (у 70%) в верхнечелюстной пазухе. Преобладает пристеночная форма гайморита. Патология в глотке при Пз встречается у 25%, носоглотке – у 15%, гортани - у 10%, среднего уха - у 8%. У 90% больных сезонным Пз выяв- ляется и конъюнктивит. Контакт пыльцы со слизистой оболочкой носа приводит к отслаива- нию нецилиндрического эпителия в короткий промежуток времени, появлению бокаловид- ных клеток, продуцирующих слизь, повреждению реснитчатого эпителия, набуханию и дефектам цитоплазматических мембран, изменению формы ресничек, нарушению наружной цитоплазмы вокруг микроканальцев ресничек и накоплению слизи между последними. При Пз наблюдаются отек, утолщение и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки носа, иногда - полипы на ней. Изменения конъюнктивы характеризуются утолщением и отеком эпителия, появлением нежных сосочков, расширением сосудов и гиперемией конъюнктивы [3].
Патогенез гиперчувствительности при Пз. В 2001 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии принята новая классификация состояния гиперчувствительности – обобщающего термина для всех состояний, при которых развитие симптомов происходит в ответ на воздействие различных стимулов в дозах, переносимых нормальными индивидами.
В соответствии с современными воззрениями, аллергия или аллергическая реакция – это результат неадекватного иммунного ответа на повторное попадание в организм определенных веществ (агентов), следствием которого является нарушение функционирования органов, отдельных систем или всего организма, сопровождающееся повреждением собственных тканей [4].
Наиболее изучены механизмы формирования IgE-опосредованной аллергической гиперчувствительности (первый тип по P. Gell, R. Coombs), которая обусловливает развитие истинных аллергических заболеваний, таких как Пз, анафилактический шок, аллергический риноконъюнктивит, аллергическая крапивница, отек Квинке, аллергическая форма бронхиальной астмы.
Исходя из вышеуказанного, механизм аллергической реакции при Пз следующий. Пыльца растений, на которую больной реагирует, является для него аллергеном. Аллергены (антигены), попадающие на слизистую, “обрабатываются” как клетками Лангерганса, так и другими антигенпрезентирующими клетками и “представляются” иммунокомпетентным клеткам слизистой оболочки (при аллергии – это Тh 2-лимфоциты, которые секретируют биологически активные регуляторные белки: интерлейкины 3, 4, 5, 13), в результате чего вырабатываются IgE-антитела. IgE-антитела фиксируются на высокоаффинных рецепторах тучных клеток, базофилах слизистой оболочки и низкоаффинных рецепторах других клеток, таких как моноциты, эозинофилы, В-клетки. При повторном попадании аллергена на слизистую оболочку возникает IgE-зависимая активация тучных клеток в слизистой оболочке носа, что вызывает выброс медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделяющиеся медиаторы вызывают у больного страдающего аллергией все симптомы аллергического заболевания. Первое звено патогенеза Пз – проникновение пыльцы во внутренние среды организма. При относительно небольшой скорости воздушного потока частицы пыльцевых зерен не могут проникнуть в нижние отделы дыхательного тракта, они осаждаются на ресничках мерцательного эпителия полости носа, носоглотки и верхних отделов трахеи. Биологической особенностью пыльцы является наличие в ее структуре «фактора проницаемости». Этот фактор обеспечивает проникновение пыльцевых зерен через эпителий слизистых оболочек, где важную роль в патогенезе Пз играют нарушения барьерных функций верхних дыхательных путей. Практически у всех страдающих Пз наблюдается двухфазная аллергиче- ская реакция, состоящая из реакции немедленного типа, которая начинается немедленно и в результате которой возникают быстро проходящие симптомы: зуд в носу, зуд век, чихание, ринорея, слезотечение, слабая заложенность носовых путей, и поздняя фаза аллергического воспаления, возникающая обычно через 6–8 ч., при которой все симптомы поллиноза утяжеляются. Присутствие антигенов пыльцы в воздушной среде способствует продолжению воспалительной реакции. В результате аллергического воспаления при Пз происходит повышение секреции слизи, угнетается функция мерцательного эпителия дыхательных путей. При воздействии гистамина на кровеносные сосуды происходит их расширение, приводящее не только к отеку слизистой, но и к появлению головных болей. При повышении концентрации гистамина в крови на коже может появиться крапивница, может повыситься температура тела; в результате отека слизистой дыхательных путей, спазма гладкой мускулатуры появляется затруднение дыхания. Могут также отмечаться тахикардия, повышенное слюноотделение и т.д.
Этим неспецифическим действием гистамина объясняется значительная часть общих симптомов Пз. Высокий уровень сывороточного IgE обычно сочетается со снижением содержания в крови специфических Т-лимфоцитов — супрессоров. Эти наблюдения послужили основой для формирования концепции патогенеза Пз, рассматривающей в качестве пускового фактора заболевания отмену специфического супрессорного эффекта Т-лимфоцитов, контролирующих синтез антител класса Е к тем или иным пыльцевым аллергенам. Исследования иммунного статуса у больных Пз и их родственников в сочетании с клиническими наблюдениями о высокой частоте семейных атопических аллергий неоспоримо свидетельствуют о генетической детерминированности ключевого звена патогенеза Пз — повышенного синтеза IgE. Доказано, что способность к повышенной продукции IgE наследуется по рецессивно-доминантному типу и является необходимым, но не единственным условием формирования аллергии к пыльце растений. Под генетическим контролем находится и синтез специфических, в том числе и противопыльцевых, антител этого класса [3].
Патогенетически полиморфизм проявлений Пз объясняется несостоятельностью барьерных функций внутренних органов и тканей как в результате влияния факторов внешней среды, так и в силу генетической предрасположенности, которая обусловлена наследственной атопией со склонностью к гиперпродукции IgE. Скрытая сенсибилизация пыльцевыми аллергенами может длиться несколько лет. При повторном контакте с пыльцой из пыльцевых зерен, попавших на слизистые, высвобождается их содержимое, и первичный иммунный ответ развивается на слизистых. Этому кроме предшествующей сенсибилизации способствует и активация клеточных ферментов, которые растворяют оболочку пыльцевого зерна в зоне пор. В период обострения Пз в сыворотке крови у больных возрастает уровень общих и специфических IgE, который может сохраняться и в межрецидивном периоде. В случае адсорбции на пыльцевых зернах химических веществ и микроорганизмов (грибов) возможно индуцирование как истинных, так и псевдоаллергических, не IgE-опосредованных реакций.
Таким образом, в основе патогенеза поллинозов преимущественно лежит I тип аллергических реакций, обусловленный гиперпродукцией IgE, реже встречается IV тип. Некоторые механизмы, лежащие в основе конституциональной дефектности барьеров у больных Пз, в настоящее время выяснены. Это дефицит секретного IgA, нарушение местной защитной функции макрофагов и гранулоцитов, снижение продукции вещества тормозящего активность фактора проницаемости пыльцы. Важную роль в задержке пыльцы на слизистых оболочках верхних 9 дыхательных путей играет нарушение мукоцилиарного клиренса, которое может быть врожденным или формируется вследствие воздействия физико- химических ирритантов, вирусных респираторных инфекций, фактора проницаемости пыльцы. Нарушения функции мерцательного эпителия дыхательных путей — одна из существенных причин высокой распространенности поллиноза среди жителей промышленных городов.
Таким образом, у больных Пз имеется ряд врожденных и приобретенных нарушений, препятствующих удалению зерен пыльцы с поверхности слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Длительный непосредственный контакт первичных тканей-мишеней с пыльцой способствует развитию местной аллергической реакции и проникновению растворимых фракций аллергенов в лимфоток и кровоток, что, в свою очередь, ведет к нарастанию уровня сенсибилизации и вовлечению в патологический процесс тканей, не имеющих прямого контакта с пыльцой (нижние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система и др.). Проникновение пыльцевых аллергенов к тканям- мишеням индуцирует вторую фазу патогенеза ПЗ — иммунологическую. Доказана наследственная предрасположенность к развитию Пз: корреля- ция с антигенами гистосовместимости HLA-А2, HLA-В7, HLA-DW2, высокий уровень общего иммуноглобулина Е, наследуемый как аутосомно-доминантный признак. Процесс аллергизации пыльцевыми аллергенами происходит в течение длительного времени (ранее предполагали, что для этого необходимо около 15 пыльцевых сезонов, теперь, по-видимому, достаточно и 1-2). По современным представлениям наследственное предрасположение к Пз определяется не только повышенной продукцией IgE, но и способностью к выработке антител этого класса в ответ на воздействие пыльцевых аллергенов определенных видов рас- тений. Существенную роль в развитии рецепторных дисфункций у больных Пз играет эксгивация перекисного окисления мембранных липидов клеток- мишеней. Этот процесс стимулируется свободными кислородными радикалами, образующимися в процессе патохимической фазы атопической реакции. Накоплению свободных кислородных радикалов в атмосфере в значительной степени способствуют экологические особенности современного промышленного города: смог, химизация быта и пищевых продуктов и т.д. Определенное значение в патогенезе Пз имеет и конституциональное повышение продукции медиаторов анафилаксии, угнетение активности ингибирующих их ферментов (гистамина- зы, карбоксипептидазы, арилсульфатазы и др.). Наряду с немедленными реакциями, у части больных антигенный стимул может вызвать так называемый 10 поздний ответ, выражающийся в персистировании клинических проявлений в течение 6-12 ч после контакта с аллергеном. Помимо атопического механизма, определенную, хотя и существенно меньшую, роль в патогенезе Пз играет иммунокомплексный. При естественном контакте с пыльцой этот механизм реализуется в виде отсроченных на 6-8 ч реакций, что сближает его со второй фазой атопической гиперчувствительности. Сущность этих реакций принципиально различна. Иммунокомплексное повреждение опосредовано антителами класса G. Патохимическая стадия реакции обусловлена не дегрануляцией тучных клеток, а образованием в микроциркуляторном русле преципитирующих комплексов антиген-антитело. В отличие от атопической, иммунокомплексная реакция протекает при участии комплемента [5].
Этиологическими факторами Пз являются пыльца растений и споры микрогрибов (пыление и тех, и других имеет определенную сезонность, значительно менее изученную у грибов). Cуществует более 700 наименований аллергенов (АГ) растений и их пыльцы. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает пыльца растений, содержащая сапонины, простые амины и алкалоиды (маревые, амарантовые), эфирные масла (розовые, астровые), большое количество белка (бобовые, мятликовые).
Наибольшее сенсибилизирующее действие выявлено у следующих растений:
• Злаковые травы (тимофеевка, овсяница, райграсс, ежа сборная, лисохвост, пырей, мятлик и пр.).
• Культурные злаки (рожь, пшеница, овес, кукуруза).
• Сорные травы (амброзия, полынь, лебеда, подорожник, крапива и пр.).
• Деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, дуб, тополь, ясень и пр.).
Рассматривать пыльцу определенного растения как значимый аллерген (постулаты Thommen) необходимо в таких случаях:
• Продукция пыльцы должна быть значительной. Для развития заболевания человек должен вдохнуть не менее 500 зерен пыльцы, т.е. ее концентрация должна быть не менее 25 зерен на м3 воздуха.
• Пыльца должна иметь достаточную летучесть. Пыльцу растений можно уловить на высоте до 2 км и на огромных расстояниях от произрастания растений.
• Растения должны широко культивироваться.
• Пыльца растений должна быть достаточно иммуногенной. Доказано, что частички с молекулярной массой менее 5000 дальтон не распознаются иммунной системой, с массой более 40 000 дальтон – практически не адсорбируются на слизистой оболочке носа. В связи с этим выделяют группы растений, пыльца которых имеет наиболее выраженные сенсибилизирующие свойства (молекулярный вес пыльцы 38 000 дальтон). Аллергенная активность связана с белковой частью клетки пыльцы, доказано, что зерна пыльцы могут проникать через слизистую оболочку носа уже через 30 секунд после контакта [3].
В разных странах мира главными причинами поллиноза, судя по доступным литературным данным, является пыльца следующих растений:
а) пыльца деревьев – в Испании, Италии, Франции, Финляндии, Японии; из стран СНГ – в Грузии, Азербайджане, Прибалтийских странах.
б) пыльца сорняков – в США; из стран СНГ – в Туркменистане, Казахстане, Киргизстане.
в) пыльца луговых трав – в Чехии; из стран СНГ – в Беларуси.
Глобальное распространение аллергии – главный фактор повышенного внимания к этой проблеме. Понятно, что только реальная информация о ситуации с аллергическими заболеваниями (АЗ) может определить и медицинское, и социальное их значение, сформировать определенное отношение к ним в обществе, повлиять на обеспеченность соответствующими специалистами, диагностическими и лечебными средствами, амбулаторными кабинетами, коечным фондом и пр [1].
Диагноз Пз в типичных случаях несложен. Для этого достаточно правильно собранного аллергологического анамнеза с выявлением ведущих клинических симптомов (рино-конъюнктивальный, характерная сезонность обострений, усиление их в сухую погоду и ослабление - во влажную, эффективность антигистаминных препаратов и пр.). Постановка кожных и провокационных (назальная, глазная) проб позволяет не только утвердиться в диагнозе Пз, но и выявить соответствующий "виновный" АГ [5].
Цель исследования:
Цель исследования послужило изучение причин развития поллиноза у детей, проживающих на территории Курской области.
Материалы и методы:
Материалом исследования послужил ретроспективный анализ историй болезни 40 детей, находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении Областной детской клинической больницы г. Курска с диагнозом поллиноз. Анализу подвергались результаты скарификационных кожных проб.
Результаты исследования:
Были выявлены гендерные особенности заболеваемости поллинозом, т.е. регистрация поллиноза не одинакова по половому признаку: у мальчиков 75,0% , у девочек 25%. Установлены возрастные особенности этого показателя: мальчики до 12 лет болеют чаще (47,5%), чем после 12 лет (27,5%). Девочки до 12 лет болеют чаще (22,5%), чем после 12 лет (2,5%).
Наиболее значимыми аллергенами оказались: полынь, пырей, райграс, ольха, ежа сборная, тимофеевка.
При этом у мальчиков младше 12 лет сенсибилизация к аллергенам выглядит следующим образом: полынь-31,6%, пырей-26,3%, райграс-26,3%, ольха-26,3%, ежа сборная-21,1%, тимофеевка-15,8%.
Мальчики после 12 лет: полынь-45,5%, пырей-45,5%, ежа сборная-45,5%, райграс-36,4%, тимофеевка-36,4%, ольха-18,2%.
Девочки младше 12 лет: полынь-44,4%, ежа сборная-44,4%, пырей-33,3%, райграс-33,3%, тимофеевка-33,3%, ольха-11,1%.
Выводы:
1) Поллиноз чаще встречается у мальчиков (75,0%).
2) Мальчики до 12 лет заболевают чаще (47,5%), чем после 12 лет (27,5%).
3) Поллиноз чаще встречается у девочек до 12 лет (22,5%), чем после 12 лет (2,5%).
4) Наиболее значимыми аллергенами оказались: полынь, пырей, райграс, ольха, ежа сборная, тимофеевка.