Актуальность
В современном мировом сообществе все высокоразвитые страны могут предложить своим гражданам широкий перечень медицинских услуг, осуществляемых по программам обязательного медицинского страхования [3]. Несмотря на примерно одинаковую распространенность основных заболеваний, объем помощи, осуществляемый по программе обязательного медицинского страхования, не всегда идентичен. Стоматология – одно из первых направлений медицины, которое встало на «рельсы» коммерциализации, вследствие чего возникла необходимость обеспечить граждан бесплатной медицинской помощью по данному профилю. Ведущие мировые державы находятся на пути усовершенствования организации системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Российское здравоохранение готово предложить своим гражданам перечень стоматологических услуг первой необходимости за счет страховых компаний. В странах Запада принцип оказания помощи по ОМС различен [4]. Сравнение разных форм осуществления медицинского страхования позволит выявить наиболее полный объем помощи, который может быть оказан населению с минимальными затратами для государства на осуществление данной программы.
Цель: сравнить объемы и рациональность стоматологической помощи по программе ОМС в России и зарубежных странах.
Задачи
1. Изучить объемы стоматологической помощи по программе ОМС в РФ
2. Изучить объемы стоматологической помощи по программе ОМС в зарубежных странах
3. Сравнить масштаб стоматологической помощи по ОМС и оценить ее рациональность в изучаемых странах
Материалы и методы: был проведен анализ научных статей, научной литературы, диссертаций, юридических документов, законов.
Результаты и обсуждения
На основании Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ на территории всей России, вне зависимости от региона, в рамках обязательного медицинского страхования граждане РФ имеют право получить неотложную медицинскую помощь [8]. В случае с оказанием плановой медицинской помощи ее объемы различаются в зависимости от субъекта Российской Федерации [8]. Стоматологические услуги также входят в перечень базовой программы ОМС. Получение данного вида помощи за счет средств страховой компании осуществляется в государственных поликлиниках и иных лечебно-профилактических учреждениях, заключивших договор об осуществлении услуг по программе ОМС [8]. По этой программе пациентам может быть предложен широкий спектр услуг на бесплатной основе. При этом используются препараты отечественного производства, преимуществом которых является низкая стоимость относительно зарубежных аналогов [1]. Согласно перечню стоматологических услуг, входящих в систему обязательного медицинского страхования на 2017 год, человек, пришедший на прием к стоматологу, может рассчитывать на следующий объем помощи, оказываемый в рамках ОМС: прием врача-стоматолога, включающий осмотр и консультацию; лечение кариеса, пульпита, гингивита, периодонтита, лечение альвеолита и вскрытие абсцессов в полости рта. Помимо этого, пациенту могут быть предложены услуги по лечению заболеваний слюнных желез, такие как сиалолитиаз, сиалоаденит, кисты; пластика уздечек; хирургическое лечение нарушения прорезывания зубов; вправление вывихов нижней челюсти; лечение врожденных челюстно-лицевых аномалий; удаление зубов; оперативная помощь, анестезия; удаление зубных отложений ручным методом; рентгенография; физиотерапевтические процедуры [6]. Технологически сложно реализуемые методики лечения и диагностики не включены в базовый перечень медицинского страхования, что обусловлено высокой стоимостью материалов, использующихся для их осуществления. Примером являются: имплантация, брекет-системы, отбеливание зубов.
В зарубежных странах существуют различные модели медицинского страхования. В одних странах существует только добровольное медицинское страхование (ДМС), в других государства успешно сочетается как обязательное, так и ДМС [2,5,11].
Федеративная Республика Германия – страна, в которой осуществляется медицинская помощь по двум системам: обязательного и частного медицинского страхования. Для каждой системы существует свой перечень манипуляций. Так, объем помощи в системе ОМС Германии обусловлен строгими критериями показаний к применению – соотношение функциональности и экономичности. Такой принцип может гарантировать пациенту полноценную и экономически выгодную помощь, которая будет соответствовать современному уровню медицины. Одной из особенностей немецкого стоматологического страхования относительно российского является предоставление бесплатной ортопедической помощи в стоматологии. Пациенту гарантирована установка полноценных ортопедических конструкций, которые в то же время отвечают принципу «необходимой достаточности» [2, 7, 10, 12]. Однако в перечень обязательных манипуляций не входит операция имплантации зуба. Другой особенностью является предоставление ортодонтической помощи на основе Index of Orthodontic Treatment Need (индекс необходимости ортодонтического лечения). Этот индекс является решающим фактором для оказания услуг в рамках обязательного медицинского страхования и имеет 5 уровней. Пациенты, патология зубочелюстной системы которых относится к уровням с 3 по 5 данного индекса, могут рассчитывать на страховую помощь. 80% от стоимости лечения платит страховая компания, в то время как пациент платит 20%. Такой формат финансирования объясняется необходимостью сохранения комплаэнтности пациента [11].
Королевство Швеция – государство, в котором особенность страховых выплат на медицинскую помощь варьируется относительно возраста пациента. Любая медицинская помощь лицам до 20 лет осуществляется на бесплатной основе. По достижении 20 лет гражданам оформляется страховой стоматологический полис, и медицинская помощь становится платной [9]. Оплата складывается из средств пациента и страховой компании. Существует три вида страховок: общая – данная страховка предназначена для всех граждан Швеции; специальная – предназначена для инвалидов и лиц, нуждающихся в постоянной стоматологической помощи, «защита от больших затрат» – страховка, использующаяся для пациентов, которым необходимы серьезные хирургические вмешательства (расщелина губы и неба и др.). Особенностью данной страховой системы является лимит в финансировании на год. Гражданин Швеции может рассчитывать как на финансовую поддержку, так и на существенные скидки при проведении масштабных манипуляций в ротовой полости [13].
Соединенные Штаты Америки – государство, где в данный момент действует Affordable Care Act, в котором говорится, что каждый гражданин обязан иметь медицинскую страховку [15]. Несмотря на большую выбор вариантов медицинских страховок, найти ту, которая предоставляет возможность получения стоматологической помощи, очень сложно. Таким образом, большинством граждан США любые виды стоматологических услуг оплачиваются в полной мере [14].
Таким образом, сравнивая системы ОМС в различных странах, следует сказать, что гражданам России может быть предложен широкий выбор стоматологических услуг. Однако в эту совокупность не включены ортопедия, имплантология, ортодонтия, отбеливание ввиду высокой ресурсозатратности данных манипуляций. В Германии же в базовую стоматологическую помощь включена возможность получения ортодонтического и ортопедического лечения. Особенностями шведского ОМС являются: 1. Бесплатность оказания любой стоматологической помощи лицам, не достигшим 20 лет; 2. Наличие трех видов страхования для граждан старше 20 лет. Система здравоохранения соединенных штатов Америки в рамках ОМС не предусматривает бесплатную стоматологическую помощь.
Выводы
1. Программа ОМС в РФ предоставляет возможность получения стоматологической помощи по различным направлениям, однако перечень услуг ограничен ввиду экономических особенностей.
2. В ходе изучения зарубежных нормативно-правовых документов были отмечены различные варианты предоставления стоматологической медицинской помощи по программе ОМС. В то время как в странах Европы имеется большой перечень стоматологических услуг, оказываемых по программе ОМС, в США стоматологическая помощь не включена в данную программу.
3) При сравнении систем ОМС некоторых зарубежных стран и России были выявлены общие концепции стоматологической помощи. В то же время были найдены и различия, изучение которых может перевести оказываемую помощь в рамках ОМС на качественно новый уровень.