Ошибки при лечении осложнённого кариеса появляются на всех этапах лечения. Перфорация корневых каналов одно из тяжелых осложнений в эндодонтии [1]. Эндодонтическая перфорация это патологическое или ятрогенное сообщение полости зуба с периодонтом. По данным литературы частота эндодонтических перфораций составляет до 12% всех осложнений лечения пульпита и периодонтита. В результате этого возникает хроническая воспалительная реакция периодонта, которая характеризуется наличием грануляционной ткани, которая может резорбировать зубоальвеолярное прикрепление вплоть до потери зуба. Возникающее в результате сообщение между полостью зуба и периодонтом служит причиной образования воспалительного процесса в зоне перфорации. Это приводит к патологическим изменениям в тканях периодонта за счет разгерметизации системы корневых каналов и бактериальной инвазии и увеличивает риск резорбции связочного аппарата и в дальнейшем потерей зуба.
Цель работы – исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций.
Любые процедуры в процессе эндодонтического лечения могут привести к перфорациям [2,3]. В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. Способы лечения зависят от локализации и от размера перфорации. При наличии большого перфорационного отверстия прогноз лечения хуже. Клиническую диагностику перфораций необходимо совмещать с рентгенологическим исследованием для определения локализации и зоны перфорации.
Выделяют следующие виды перфораций:
- Коронковые. Чрезмерное удаление твердых тканей в полости зуба приводит к истончению стенок полости и может возникнуть коронковая перфорация.
- Фуркационные перфорации – перфорации, сообщающиеся с устьями корневого канала. Эти перфорации считаются осложненными.
Перфорация дна и стенок полости зуба происходит при плохом обзоре дна полости зуба, не знании анатомии расположения устьев корневых каналов в разных группах зубов - при формировании неадекватного доступа к корневым каналам [4,5].
- Корневые:
- Устьевые – на уровне устья корневого канала
- Срединные – в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).
Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.
-Апикальные – в апикальной части канала. Увеличение апикального отверстия происходит при неправильном определении длины корневого канала.
Причинами развития перфораций являются:
- отсутствие диагностической рентгенограммы;
- не знание анатомии зубов;
- чрезмерное расширение устьев;
- неверный выбор эндодонтического инструментария и нарушение методики работы;
- недостаточное или излишнее расширение коронковой полости зуба;
- работа в корневом канале без использования гелей для работы в каналах [5,6,7].
Предпосылками к развитию перфораций являются:
- плохой обзор кариозной полости
- перелечивание зуба
- лечение зуба через искусственную коронку
- уменьшение высоты коронки зуба
- смещение оси зуба в щечном, либо в язычном направлении
Для профилактики перфораций необходимо:
- соблюдение принципов эндодонтического препарирования с учетом признаков зуба в 3 проекциях;
- правильно провести все этапы коронкового препарирования для обеспечения хорошего доступа к устьям каналов;
- точность в работе с микромотором, использование шаровидного удлиненного бора;
- учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;
- выбор соответствующих эндодонтических инструментов;
- 24 – непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.
Профилактика перфораций:
- соблюдать принципы препарирования с учетом осей зуба
- учитывать анатомические особенности зуба
- в сложных зубах обязательный рентгенологический контроль на каждом этапе
- работа новым и адекватным инструментарием
- обязательное снятие искусственной коронки перед лечением зуба.
- Правильный доступ к корневым каналам[8,9].
Методы закрытия перфораций.
Возможности консервативных методов закрытия перфораций зубов ограничены. При терапевтическом лечении возможно закрытие лишь небольших отверстий. Также затруднительно терапевтическое лечение перфораций зубов с цементированными штифтами, культевыми вкладками. И крайне затруднительно удаление грануляций и восстановление резорбированной костной ткани в области перфорационного отверстия, поэтому клинические симптомы периодонтита с деструкцией костной ткани в области перфорации при неэффективности консервативного лечения являются показанием к проведению хирургического лечения. Наиболее высокая эффективность лечения перфораций корня достигается в случаях со свежими перфорациями[3,10,11].
- Пломбирование перфорационных отверстий коронковой полости зуба амальгамой, стеклоиономерными цементами и композиционными пломбировочными материалами. Тем не менее эти пломбировочные материалы имеют следующие недостатки: не обладает достаточным краевым прилеганием, недостаточная прочность и устойчивость во влажной среде, низкая бактерицидность, токсическое влияние на ткани периодонта, изменение цвета зуба и слизистой десны.
- Обтурация ложного хода в корневом канале цементом или твердеющей пастой.
- Перфорации апикальной трети корневого канала проводят резекцию верхушки коня.
- При перфорациях в области бифуркации применяют хирургические методы лечения: коронорадикулярную сепарацию, гемисекцию на молярах нижней челюсти, ампутацию корня на молярах верхней челюсти.
Метод армирования перфорации в области бифуркации минимизирует травматичность воздействия, повышает прочность корневой и коронковой полости зуба. Формируется вертикальный доступ к очагу поражения, обеспечивается прямой доступ к корневым каналам. Стенки зуба восстанавливаются до уровня экватора и формируется полость, через которую в область бифуркаций вводится остеостимулирующие препараты. Процесс восстановления в области перфорации контролируется рентгенологическими снимками.
- Хирургическое вмешательство направленое на замещение костного дефекта остеопластическим материалом и изоляцию области перфорации.
- Реплантация - удаление зуба для исключения распространения инфекции или разрушения тканей с последующим повторным внедрение зуба в альвеолу. Реплантацию проводят, когда сложно определить изоляцию перфорации.
При небольших латеральных перфорациях необходимо:
- Провести остановку кровотечения;
- Определить рабочую длину корневого канала;
- Инструментальное расширение, медикаментозная обработка и формирование корневого канала по методике «step back»;
- Высушивание корневого канала бумажными пинами;
- Обтурация корневого канала гуттаперчей методом латеральной конденсации с закрытием мастер-штифтом перфорационного отверстия;
- Реставрация коронки зуба.
При перфорациях в области фуркации применяют материал ProRoot:
- Остановка кровотечения;
- Медикаментозная обработка;
- Внести пломбировочный материал в зону перфорации, конденсация материала штопфером и покрыть влажным ватным тампоном;
- Корневые каналы пломбируются временным пломбировочным материалом на основе гироокиси кальция;
- Через 2-3 дня окончательное пломбирование методом латеральной конденсации с рентгенологическим контролем.
- РеставрациЯ коронки зуба.
Выводы. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинической ситуации, результатов основных и дополнительных методов обследования, внедрении современных диагностических и лечебных технологий, обязательном диспансерном наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки. Соблюдение протоколов эндодонтического лечения, применение адекватного эндодонтического инструментария, знания анатомии зуба являются залогом успеха лечения и профилактикой возникновения перфораций.