Введение.
Распространенность кариеса зубов в России очень высока и достигает 99%. В настоящее время лечение кариеса сводится к иссечению патологических тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом. Препарирование является наиболее трудоемким этапом, его особенности зависят от локализации кариозной полости (КП), объема поражения и групповой принадлежности зуба, гигиенического состояние полости рта, эстетических требований пациента, а также свойства пломбировочного материала. Повышение качества и эффективности препарирования зубов является одной из важных проблем современной стоматологии, решение которой позволит снизить заболеваемость кариесом и уменьшить затраты на повторное лечение [6, 4].
Обзор литературы.
В последние годы углубилось представление о деминерализации, а также потенциале реминерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хирургический подход с созданием ящикообразных полостей, предложенный Блэком, на сегодняшний день не актуален в связи с распространением стоматологии минимального вмешательства. Ее современная концепция основана на выявлении начального поражения для проведения профилактических мер; хирургическое вмешательство требуется только при наличии полости. Принимая во внимание возможность реминерализации, необходимо сохранить как можно больше естественных тканей, тем самым минимизируя дальнейшее повреждение зуба. В современной литературе активно пропагандируется принцип щадящего препарирования, создание «тоннелей», «мостиков» и т.д. [5, 9, 10].
При одонтопрепарировании существует ряд факторов, способных вызвать местные и общие осложнения. К общим факторам относят стресс, психоэмоциональное напряжение, боль, нарушение функций сердечнососудистой и нейроэндокринной систем, аллергические реакции, инфицированное аэрозольное облако. Местными осложнениями являются механическая и термическая травма, вибрация, микробная инвазия.
Вращающиеся инструменты (боры, фрезы) не претерпели принципиальных изменений. Более эффективными считают алмазные боры, при использовании которых уменьшается количество трещин и сколов эмали. Однако их недостатком является зернистая поверхность. Кроме того, при работе на дентине промежутки между алмазными зернами забиваются органическими веществами, поэтому некрэктомию лучше проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий, основной этап формирования КП - алмазными, а завершающий - твердосплавными с большим количеством граней (финирами), алмазными борами с красной маркировкой или керамическим абразивом [4, 9].
Даже при оптимальном выборе бора и скоростного режима препарирования кинетическая энергия, передаваемая инструментом зубу, избыточна и распределяется по поверхности неравномерно. Отсюда нагрев тканей зуба, микротрещины эмали и дентина, вибрация и звук, которые вызывают негативные эмоции у пациента. При препарировании алмазными борами без охлаждения прирост температуры достигает 225-257° С, а металлическими - 300-320° С. При этом возникают необратимые изменения в тканях: нарушение одонтобластов, расширение сосудов, кровоизлияния в пульпе, круглоклеточная инфильтрация, некроз предентина. Нарушение технологии препарирования приводит в 40-60% к бессимптомным формам пульпита, а наличие инфицированного дентина делает бор основным переносчиком перекрестной инфекции [1,2,3].
Анализ традиционных методов препарирования (по данным КОСРЭ-теста) выявил достоверное уменьшение содержания кальция и тенденцию к снижению содержания фосфора в поверхностных слоях эмали, что является негативным признаком [6, 7].
Недостатки традиционного препарирования требуют поиска новых видов обработки тканей зуба, позволяющих свести к минимуму нарушение их структуры. При этом развитие идет по двум направлениям: 1) совершенствование методик и инструментов для традиционного препарирования; 2) разработка альтернативных технологий: хемомеханической, лазерной, ультразвуковой, воздушно- и водно-абразивной [1,5].
1.Метод хемомеханического препарирования, или атравматическая техника (АRТ-техника), предполагает химическую и инструментальную обработку КП. При этом в полость помещают гель на основе органических кислот и гипохлорита натрия. В результате кариозный дентин коагулируется, размягченные ткани удаляют ручным режущим инструментом. Здоровый дентин не подвергается химическому травмированию, так как смесь быстро инактивируется. Обработанную КП пломбируют только стеклоиономерным цементом. Преимуществами малозатратной АRТ-техники являются минимальная инвазия, отсутствие боли, сохранение здоровых тканей. Техника показана пациентам с непреодолимым страхом перед бормашиной, в детском возрасте, при тяжелой соматической и психической патологии. К недостаткам относят большие затраты времени по сравнению с препарированием бормашиной, возможное токсическое воздействие геля на пульпу, а также невозможность применения композитов [1,3,4].
2.Удачным выбором для подготовки полости может быть лазер Er:YAG (эрбий, иттрий, алюминий, гранат) с длиной волны 2940 нм. Такие волны поглощаются водой, поэтому он эффективен для избирательного удаления кариозных тканей. Попадая в импульсном режиме на твердые ткани, луч лазера нагревает содержащуюся в них воду так, что она «взрывается», вызывая микроразрушения в эмали и дентине с выносом твердых фрагментов водяным паром. Однако ткани, находящиеся в непосредственной близости от зоны действия водяного пара, нагреваются не более чем на два градуса: энергия лазера практически не поглощается гидроксиапатитом [5,6].
После препарирования лазером в полости отсутствуют сколы и царапины. При электронной микроскопии было выявлено уплотнение структуры эмали, кристаллы гидроксиапатита не имели отчетливых границ. Отсутствие «смазанного слоя» дает чистую поверхность, не нуждающуюся в протравливании. Под действием лазера погибает микрофлора, что сводит к минимуму риск перекрестной инфекции. Лазер приемлем для небольших поражений с прямым доступом. Процедура безболезненна, поскольку нет сильного нагрева зуба и длительность лазерного импульса приблизительно в 200 раз меньше временного порога восприятия боли [7,8].
- Препарирование твердых тканей зуба ультразвуком (УЗ) отличается рядом преимуществ. Рабочее давление наконечника меньше, нагревание зуба незначительно по сравнению с препарированием борами. Отсутствие грубой вибрации и сравнительно небольшое выделение тепла обеспечивает малоболезненные ощущения. Исследования шлифов зубов с участками УЗ-препарирования под микроскопом показали, что стенки КП представлялись мелкозубчатыми, без трещин и разрушения эмалевых призм и дентинных канальцев. Исследования реакции пульпы показали отсутствие ее некроза и изменений структуры одонтобластов. В то же время отмечены обратимые гиперемия сосудов и отек пульпы. В настоящее время доказано, что при обработке КП ультразвуком удаляются только размягченные деминерализованные эмаль и дентин и не затрагиваются здоровые ткани зуба, что соответствует принципу биологической целесообразности [1, 6].
- Методика кинетического воздушно-абразивного препарирования заключается в ультрадисперсном разрушении тканей точечно-сфокусированным потоком мелких частиц порошка оксида алюминия (27 и 50 мкм), который ускоряется до 600 м/с с помощью воздушно-абразивных аппаратов (Sandman Futura, Mach-4.0 (Quintronix)). Воздушно-абразивный метод имеет ряд достоинств: безболезненное бесконтактное препарирование с преимущественным удалением только пораженных тканей, что исключает вибрацию, перегрев тканей, уменьшает риск микротравм, сколов и трещин в эмали и дентине, дает возможность препарирования сверхмалых полостей и глубокого очищения фиссур без их раскрытия. Обработанная поверхность остается сухой, шероховатой, не формируется толстый смазанный слой, благодаря чему увеличивается эффективность адгезивных систем [2, 8].
Однако данная техника имеет некоторые недостатки - это механическое загрязнение и бактериальное обсеменение рабочего места, а также незначительная закупорка дентинных канальцев пылью [10].
Водно-абразивный метод минимально инвазивного вмешательства одобрен и рекомендован FDI в 2002 г., а в 2007 г. разрешен к широкому практическому применению в России. Включение в процесс воды сводит к минимуму пылеобразование и увеличивает режущую эффективность по сравнению с воздушной абразией. Для водно-абразивного препарирования зубов используют порошок оксида алюминия (27, 29, 53 мкм) - стабильного, нетоксичного, инертного вещества. Действие усиливается струей воды, которая приобретает форму колокола вокруг струи воздуха, вызывая дополнительные эффекты: уменьшение пылеобразования и промывание. Водно-абразивные аппараты: AirFlow Prep K1 (EMS), Aquacut Quattro (VELOPEX by Medivance Instruments Ltd.), наконечник RONDOflex (KaVo) [2, 6].
При лечении фиссурного кариеса водно-абразивный метод обеспечивает полноценную очистку с созданием локальной шероховатой поверхности эмали без смазанного слоя. Это создает условия идеальной микроретенции при работе с современными композитами без дополнительного протравливания. Лечение не предполагает проведения местной анестезии, не вызывает перегрева и максимально сохраняет здоровые ткани зуба.. После препарирования учеными не обнаружено изменений минерального обмена и микроструктуры эмали и дентина, а ремине-рализация эмали происходила в 1,52 раза быстрее, чем при воздействии борами [2, 6, 7].
Водно-абразивное препарирование обычно не вызывает стресса, напротив, оно благотворно влияет на пациентов любого возраста [2, 6, 7].
Вывод.
На сегодняшний день в терапевтической стоматологии существуют методы препарирования, позволяющие с минимально инвазивным вмешательством, обеспечить наилучший результат. Каждый метод имеет свои приемущества в отличие от традиционных, но не могут их полностью заменить, т.к. при выборе тактики лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, практически исключая негативное влияние на здоровые ткани зуба.