Как образно заметил К.Шнейдер, психопатические личности – люди, которые вследствие своих психических особенностей страдают сами и заставляют страдать других. Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам. Они являются промежуточным пунктом между личностными акцентуациями и прогрессирующими психическими заболеваниями. Известны несколько типов психопатий. В действующей в настоящее время МКБ-10 психопатии называются расстройствами личности.
Анализируя литературные источники по данной теме, можно отметить, что проблема суицида у психопатов рассматривается довольно в прямом контексте рассматривается достаточно редко (Васильев В.В., 2008 [5], Лопов Ю.В., Пичиков А.А., 2011 [13], Бачило Е.В., Барыльник Ю.Б., Антонова А.А, 2012 [3], Банников Г.С., Павлова Т.С., Кошкин К.А., Летова А.В., 2015 [2]).
Однако по количеству прикладных исследований можно судить о том, что проблема актуальна, так как в наше время число больных с расстройствами личности неуклонно растет, и имеет место тенденция к увеличению попыток суицида у этих граждан. Актуальна эта проблема в период особых условий жизни психопатов - например, в период следственных действий (Кузнецов П.В.,2013 [12]) осуждения (Землин Д.Н.,2009 [8]), военной службы (Иванов Д.А. 2014 [9]), других ситуациях, способствующих декомпенсации психопатических проявлений.
Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева (2015 [11]) выделили три кластера пациентов с пограничным личностным расстройством: кластер идентичности, аффективный и импульсивный кластеры. Кластер идентичности: на первое место выступают непереносимость одиночества и переживание постоянной пустоты внутри себя. Такие же изменения характерны для расстройства типа зависимой личности. Аффективный кластер: для них характерны злость, агрессия к окружающим, неспособность установить межличностные отношения. К этому кластеру относится эмоционально неустойчивое расстройство личности. Импульсивный кластер: ведущие черты – импульсивность и самоповреждающее поведение. К ним относятся люди с диссоциальным расстройством личности. Авторы считают, что личности, относящиеся к импульсивному кластеру более склонны к попытке суицида, нежели личности идентичного кластера.
Одним из решающих факторов в осуществлении суицида является присутствие или отсутствие враждебности у личности. События обычно развиваются следующим образом: человек с пограничным личностным расстройством (ПЛР) бесконечно злится и агрессирует на близких ему людей, что в конечном итоге приводит к социальной изоляции, депрессии и мыслях о суициде. Причем сам суицид направлен не демонстрировать что-либо окружающим, а скорее с вопросом к самой личности: «Что я могу выдержать?». После неудавшейся попытки суицида стремление к этому действию обычно исчезает. Часто ситуации, из-за которых происходит суицид, при обьективном рассмотрении нельзя назвать предрасполагающими к суициду. Но для личностей с ПЛР они являются основой для совершения суицида.
Аутодеструкция – саморазрушение, как одна из целей поведения людей с ПЛР.
По данным авторов (Цыганков, Б.Д, 2012 [18]), ПЛР занимают 4 место как фактор риска совершения суицида, после шизофрении, алкоголизма, депрессии. Есть ряд факторов, которые провоцируют риск суицида при ПЛР: история длительной депрессии, прежние суицидные попытки, чрезмерная импульсивность и агрессия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, история тяжелого насилия в детстве (особенно сексуального характера), наличия в анамнезе заключения в местах лишения свободы.
Особое место в причинах суицида занимают межличностные конфликты у людей с ПЛР с их интимными партнерами. Это связано с тем, что люди с расстройствами личности со своими партнерами хотят проводить как можно больше времени, но это бывает невозможно из-за разных факторов. Больным кажется, что их отвергли и эта мысль является пусковым механизмом в попытке суицида.
По данным И.Л. Шелехова (2011[20]) суицид редко способны совершить люди с выраженными психическими расстройствами, например, с психозами, так как этим больные большую часть времени находятся на лечении в стационарах психиатрических больниц. В основном это пациенты с так называемыми пограничными психическими расстройствами (Кравченко Н.Е., Зикеев С.А., 2012 [10]). Их правовой статус всегда вызывает большие вопросы. Однако именно правовая компетентность врачей позволит своевременно выявить аутоагрессивное поведение, принять соответствующие медицинские меры (Руженская Е.В., 2013 [15]). Проблема оказания психиатрической помощи в данной ситуации состоит в том, что в большинстве случаев психопатия не квалифицируется как тяжелое психическое расстройство и врачи считают, что не имеют оснований для недобровольного лечения (Руженская Е.В., Дарьин А.С., Крутова Р.Н., 2015 [17]). Однако именно суицидальные тенденции позволяют оценить состояние как декомпенсированное, тяжелое и принимать решение о госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
По мнению исследователей Сибирского государственного медицинского университета ученых «Московского научно - исследовательского института психиатрии» расстройства настроения, которое часто встречается у психопатов, в совокупности с тревогой повышают риск возможности суицида. Так же исследователи указывают на прямую связь между употреблением психоактивных веществ и самоубийством. По их мнению, в некоторых ситуациях люди употребляют алкоголь и наркотики после принятия решения о суициде, для облегчения реализации намерения. После принятия в СССР закона об ограничении продажи спиртного в 1985 году – произошло резкое снижение уровня суицидальных попыток (Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Магурдумова Л.Г., 2013 [19]).
В настоящее время проблема аддиктивного (алкогольного и наркологического) поведения психопатов также достаточно актуальна (Бисалиев Р.В., 2007 [4]).
Пресуицидальное поведение у психопатов проходит ряд стадий. Стадия решения: человек думает, что суицид единственно правильное решение всех его проблем. Стадия амбивалентности: характеризуется внутренним конфликтом между конструктивными и деструктивными силами в человеке. Этот конфликт не решаем. Человек желает и жить, и умереть, но если и жить – то по-другому. Заключительная стадия – принятия решения о суициде. Больной становится спокойным к радости окружающих, которые думают, что опасность миновала. Но это не так. Именно на этой стадии психопаты делают попытки суицида. Э. Дюркгейм определил 3 типа самоубийств, и установил их взаимосвязь с обществом. Эгоистическое самоубийство обычно происходит в социуме, где ведущей чертой является индивидуализм. Преимущественно это протестантские страны. Аномичное самоубийство возникает вследствие экономических кризисов. Ведущей чертой является отчужденность. Альтруистическое самоубийство характерно для людей в армии, как акт защиты социальных ценностей
Актуальными в современной суицидологи являются и проблемы эффективной профилактики. Особенно это важно в подростковой среде, где уровень суицидов традиционно высок (Адамцевич А.С., 2015 [1]). Для этого актуальными являются общие неспецифические мероприятия как основа первичной психопрофилактики так и конкретные проекты, направленные в среду детского населения (Руженская Е.В., 2015 [16]) молодежное сообщество (Гиниятова Ю.Р., Комаров С.Д., Корягина Н.А., Иванова С.В., Руженская Е.В., 2015 [6]), в круг любителей экстремальных видов спорта (Лопоян А.Ю., Волоскова Н.Н., 2009 [14]). Кроме того, для лиц, уже имевших суицидальный анамнез, важны реабилитационные мероприятия как основа вторичной профилактики (Заливин А.А., Дроздовский Ю.В., 2012 [7]). Авторы указывают на необходимость дифференцированного подхода в зависимости от варианта постсуицидального периода.
Таким образом, проведя аналитический обзор доступных нам литературных источников, мы пришли к заключению о необходимости комплексного изучения аутидеструктивного (суицидального) поведения пациентов с расстройствами личности. Этот комплексный подход включает в себя клинические особенности пациентов с расстройствами личности, степень декомпенсированности процесса, склонность к деструктивным формам поведения. Кроме того, в возникновении суицидального поведения имеют и характерные для других нозологий сопутствующие провоцирующие факторы, значительно повышающие суицидогенный риск.