Актуальность
Распространенность болезни Паркинсона по данным мировой статистики составляет от 60 до 180 случаев на 100000 населения. В настоящее время медикаментозная терапия является основной в медицинской практике, однако, после 3-5 лет консервативного лечения БП в большом количестве случаев наступают осложнения, одними из которых является лекарственная дискинезия и моторная флюктуация ,что приводит к ранней инвалидизации пациентов. Появление подобных осложнений приводит к необходимости консультации нейрохирургов и решении о проведении эффективного хирургического лечения паркинсонизма. Это стало возможным лишь в последние годы после разработки и внедрения в нейрохирургическую практику стереотаксического метода.
Цель
Получить представления о наиболее современном и эффективном методе лечения паркинсонизма ,о ходе деструктивных стереотаксических операций и достигнутых результатах подобного вмешательства.
Материалы
Материал собран из статей с практического семинара по стереотаксической и функциональной нейрохирургии, проводившемся компаниями Radionics (США) и Alpha Omega (Израиль) 1-3 сентября 2010 года.
Результаты
Стереотаксический метод основан на деструкции глубоких отделов мозга. В настоящее время наиболее эффективной операцией при паркинсонизме является стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра зрительного бугра.
Показания к операции
Недостаточная эффективность антипаркинсонических препаратов ;
Плохая переносимость медикаментозных препаратов ;
Дрожательно-ригидная, ригидно-дрожательная, ригидная формы заболевания, особенно в случаях длительно существующей асимметрии поражения, при 2й и 3й стадии (степени выраженности) заболевания (по Хен и Яру) ;
Лекарственные дискинезии
Этот метод представляет собой совокупность расчетов и приемов, позволяющих при помощи системы координат определить заданную структуру в глубоких отделах мозга, а затем произвести ее деструкцию. Для проведения операции необходимо :
Доступ .Контрастирование желудочков мозга для попадания в заданную глубокую структуру мозга. С этой целью используют ряд внутримозговых ориентиров — III желудочек, отверстие Монро, переднюю и заднюю комиссуры. Для этого канюлю вводят в вышеуказанную структуру с помощью стереотаксического аппарата под рентгенологическим контролем. Электростимуляция подкорковых структур, отведение от них биопотенциалов и специальные функциональные тесты являются дополнительными методами контроля точности попадания в заданную глубокую структуру мозга. Операция проводится под местной анестезией. Это позволяет контролировать эффект проводимого вмешательства непосредственно в ходе операции.
Собственно деструкция. Для локальной деструкции подкорковых структур применяют несколько методов:
- введение 96° спирта,
- анодный электролиз,
- высокочастотная электрокоагуляция,
- замораживание и пр.
Операция производится под местной анестезией, что позволяет оценить эффект вмешательства непосредственно на операционном столе.
В настоящее время методом выбора считается локальное замораживание с помощью жидкого азота.
Для выполнения подобных вмешательств был разработан специальный прибор с вакуумной изоляцией. На конце канюли этого прибора создается температура (40 градусов) способная превращать определенный (рассчитанный) участок мозга в лед при помощи жидкого азота. Замороженный участок мозга после оттаивания подвергается подвергается полному некрозу , не приводящему к общей перифокальной реакции тканей мозга. Сразу же после деструкции вентролатерального ядра таламуса исчезают (или резко уменьшаются) тремор и мышечная ригидность в контралатеральных (по отношению к стороне операции) конечностях, восстанавливаются быстрые и свободные движения в них. При двустороннем поражении операцию обычно производят слева (для восстановления функции правой руки).
Противопоказаниями к операции на базальных ганглиях мозга являются:
- пожилой возраст (старше 60 лет),
- гипертоническая болезнь,
- стенокардия,
- грубые нарушения психики,
- амиостатическая форма заболевания.
Послеоперационные осложнения чаще проявляются нарушением психики и парезами конечностей. Их частота не превышает 5-6%. Как правило, осложнения проходят в течении 2-3 недель.
Послеоперационная летальность не превышает 2-3%.
У 75-80% оперированных больных имеют место хорошие или вполне удовлетворительные отдаленные результаты.
Полное или частичное исчезновение тремора и мышечной ригидности;
Уменьшение общей скованности;
Улучшение походки;
Исчезновение пропульсии;
Мышечные боли;
Уменьшение вегетативных симптомов.
Для полного функционального восстановления часто необходима повторная операция (на другой стороне). Однако показания к ней строго индивидуальны, и производить вторую операцию следует не ранее чем через 3-4 месяца после первой.
Лишь примерно у 15% больных через длительные сроки после операции наблюдается ослабление полученного эффекта, однако рецидив симптомов паркинсонизма в полном объеме бывает не чаще чем в 6-8% случаев.
Вывод
Стереотаксический метод является наиболее прогрессивным методом лечения паркинсонизма.
Эффективность проводимых операций достигает 80 % , а осложнения наступают в 5-6 % случаев. Также необходимо отметить, что после проведения стереотаксических операций значительно улучшается состояние пациентов, уменьшается суточная потребность леводопасодержащих препаратов, что имеет важное клиническое и экономическое значение.