Специализированная психиатрическая помощь пожилым пациентам невозможна без качественной полноценной оценки их состояния. Однако клинические методы, используемые в обычной психиатрической практике, дают сбои при диагностике психического состояния пожилого человека. Это связано с тем, что данный пациент не всегда все помнит, не может структурировать свои жалобы, фиксируется в основном на том, что кажется ему важным, не всегда может сосредоточиться при первичной беседе. Поэтому в психиатрии так важны объективные сведения о больном, уточнение его поведения дома, период начала заболевания, первые проявления, динамика состояния. В обществе достаточно популярно мнение о преобладании именно когнитивных расстройств пожилого возраста. Но при их возникновении пожилые люди в основном не обращаются к врачу, считая это нормальным сопровождением периода старости. В психиатрическую же службу пациенты обращаются уже позднее (Демчева Н.К., Калинина Е.В , 2010[1], Психопрофилактика, современное понимание, 2010,[2], Руженская Е.В., 2006[3]), когда симптоматика усложняется и затрагивает несколько сфер психики. Часто это происходит при уже при выраженных психических расстройствах и отсутствии критики пациентов к переживаниям, что служит основанием для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар (Руженская Е.В., Дарьин А.С., Крутова Р.Н., 2015, [4]) В этот период бывает сложно при однократном осмотре акцентировать внимание на всех психопатологических проявлениях. Этого можно достичь с помощью вспомогательных методов, в частности сбора дополнительной информации. Целесообразным в данной ситуации является метод анкетирования. Это может быть сделано в спокойной обстановке, уже вне приема врача, когда пациент имеет возможность сосредоточиться на задаваемых вопросах, что-то вспомнить, уточнить.
Целью исследования явилась комплексная оценка психопатологической симптоматики пожилых пациентов психиатрического профиля.
Для реализации поставленной цели нами была разработана базовая анкета по комплексной оценке психопатологической симптоматики (Шуненков Д.А., Песнина М.А.,2015,[5]). Первый вариант - для пациента, второй - с таким же набором вопросов - для его родственников. Сам пациент отразит субъективное, его родственники - объективное мнение о психопатологии расстройств. Данная анкета-опросник может быть использована как в стационаре, так и при оказании психиатрической помощи в амбулаторных условиях. По блокам вопросов можно оценить продуктивную симптоматику, аффективные расстройства, выявить стереотипии, отразить элементы состояния соматовегетативной сферы, проявления агрессии или возбуждения.
В ходе проведенного исследования были проанкетированы 72 пациента психиатрического профиля в возрасте от 60 до 85 лет (сред. 67,2), среди которых 15 проходило лечение на базе дневного стационара, 57 являлись пациентами круглосуточного стационара ОКПБ «Богородское». Также были проанкетированы 8 родственников пациентов круглосуточного стационара.
Среди проанкетированных пациентов 56% - мужчины, 44% - женщины. По структуре патологии: 25% респондентов страдают органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством (F06.6 по МКБ-10), 14% - различными вариантами сосудистой деменции (F01), 11%- деменцией при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах (F02.8). Оставшиеся 50%- различные варианты психопатологии (разделы F00, F02, F04, F06, F07, F22, F31, F33, F43 и др. по МКБ-10).
РЕЗУЛЬТАТЫ: В целом при анализе результатов анкетирования было выявлено, что пациенты в большинстве случаев склонны отрицать наличие у себя продуктивной симптоматики в виде бреда и галлюцинаций (отрицательные ответы на вопросы о наличии не соответствующих истине убеждений, мысли о причинении вреда, «голосах» - 65,28%, 73,61% и 84,72% соответственно.) При этом у пациентов мужского пола преобладает процент отрицательных ответов на данные вопросы относительно пациентов женского пола (на 15%). Наибольший процент отрицательных ответов на данную группу вопросов наблюдается у пациентов с сосудистой деменцией: 70%, 100% и 90% соответственно. При анализе ответов родственников пациентов обнаружились значительные расхождения с данными, полученными от самих пациентов: в 75% случаев на первый вопрос родственники отвечали положительно, в то время как доля положительных ответов пациентов составила 50%. На второй и третий вопросы процент положительных ответов родственников в целом равнялся 75% и 62,5% соответственно против 37,5% и 0% пациентов соответственно.
При анализе ответов на вопросы, ориентированных на выявление аффективных расстройств обнаружилось, что большинство респондентов обнаруживает те или иные проявления депрессии (в 83,3% случаев), при этом 22,2% испытывает данное состояние ежедневно или постоянно. Пациенты женского пола страдают от этого чаще пациентов мужского пола (95% против 68,8% соответственно.) Данные признаки обнаруживаются у всех пациентов с органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, в меньшей степени - в группе лиц с деменцией при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах (F02.8)- в 50% случаев. При анализе ответов родственников обнаружился больший процент положительных ответов, свидетельствующих о наличии у пациентов признаков депрессии/дисфории (87,5%), в сравнении с ответами соответствующих пациентов (50%).
Признаки тревоги также выявляются в большинстве случаев. Ощущают дискомфорт при нахождении вдали от близких людей 76,4% пациентов, испытывают признаки нервозности вроде появления одышки при стрессе, вздохов, невозможности расслабиться, ощущения чрезмерного напряжения 51,4%. Основные закономерности соответствуют выявленным при анализе признаков депрессии.
У 56,94% респондентов не обнаруживается признаков гипертимии/эйфории, у 26,39% - данные симптомы возникают редко. Однако в группе пациентов, страдающих сосудистой деменцией данные симптомы обнаруживаются в 70% случаев, при этом у 10% респондентов имеются часто (несколько раз в неделю). При сравнении ответов на данный вопрос пациентов и их родственников значимых расхождений не обнаружилось.
У большинства респондентов выявляются признаки апатии/безразличия (63,89%), при этом - у 11,11% они встречаются очень часто (ежедневно или постоянно), более выражены у женщин (75% положительных ответов), чем у мужчин (50%). Менее эти признаки характерны для лиц с сосудистой деменцией (встречаются в 40% случаев). С наименьшей частотой данные признаки встречаются у пациентов, страдающих деменцией при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах (F02.8) (лишь в 25% случаев). При сравнении ответов на данный вопрос пациентов и их родственников значимых расхождений не обнаружилось.
Большинство проанкетированных пациентов отрицает наличие у себя снижения критики/расторможенности (63,89% отрицательных ответов, в 15,28% случаев данная симптоматика встречается редко). При этом относительно чаще данные проявления встречаются у лиц мужского пола (43,75% против 30% у женщин). Пациенты с сосудистой деменцией склонны отрицать наличие данных симптомов (в 80% ответ отрицательный). При сравнении ответов на данный вопрос пациентов и их родственников значимых расхождений не обнаружилось.
Наличие симптомов лабильности/раздражительности 65,28% проанкетированных отрицает. В большей степени этим признакам подвержены женщины (50% против 15,62%). Пациенты с сосудистой деменцией склонны отрицать наличие данных симптомов (в 90% ответ отрицательный, в 10% данные признаки встречаются редко). Пациенты, страдающие деменцией при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах (F02.8) в 100% случаев отрицают наличие подобных проявлений. При сравнении ответов на данный вопрос пациентов и их родственников обнаруживается резкое расхождение в результатах: 100% опрошенных родственников говорят о наличии у пациентов тех или иных проявлений лабильности/раздражительности, причем в 25% - очень часто (ежедневно или постоянно). Соответствующие пациенты же в 87,5% случаев отрицают наличие у себя подобной симптоматики.
Большинство проанкетированных пациентов отрицает наличие у себя стереотипий (69,44% отрицательных ответов на 11 вопрос). При сравнении ответов на данный вопрос пациентов и их родственников обнаруживается значительное расхождение в результатах: 75% опрошенных родственников говорят о наличии у пациентов тех или иных проявлений стереотипий, причем в 37,5% - очень часто (ежедневно или постоянно). Соответствующие пациенты же в 62,5% случаев отрицают наличие у себя подобной симптоматики, в 25% случаев говорят о редкой встречаемости данных проявлений.
Нарушения в соматовегетативной сфере обнаруживаются у 68,06% опрошенных в виде различных нарушений сна, причем у 31,94% встречаются очень часто (данные ответов на 12 вопрос). Изменение вкусовых предпочтений выявляется у 16,67% респондентов (вопрос 13). Нарушения сна чаще встречается у женщин (85% против 43,75%). Данные признаки обнаруживаются у всех пациентов с органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, в меньшей степени - в группе лиц с сосудистой деменцией (в 30% случаев) и в группе лиц, страдающих деменцией при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах (F02.8)- в 25% случаев. При анализе ответов родственников обнаружился значительно больший процент положительных ответов, свидетельствующих о наличии у пациентов признаков нарушения сна (75%, причем в 37,5% данные признаки встречаются очень часто), в сравнении с ответами соответствующих пациентов (37,5%, из которых 25% утверждают, что данные расстройства возникают редко).
Оценка уровня агрессивных тенденций проводилась по анализу ответов на несколько вопросов (настойчивость в требовании посторонней помощи, неэффективное сотрудничество, упрямство, ссоры и др.).
Настойчивы в получении посторонней помощи пожилые пациенты в 62,5% случаев, в 18,06% она необходима им очень часто. Чаще помощь требуют женщины (в 82,5% против 37,5%). Данная помощь в 40% случаев очень часто необходима в группе лиц с сосудистой деменцией. Однако, судить о уровне именно агрессии при учете вариаций ответа на данный вопрос можно весьма условно, учитывая пожилой возраст респондентов и объективное снижение их физических возможностей, посторонняя помощь зачастую действительно им необходима.
Появление периодов, когда пациент не хочет общаться и сотрудничать с окружающими, респонденты обнаруживают в 66,67% случаев, однако в 37,5% из которых эти признаки появляются редко. В большей степени этим признакам подвержены женщины (77,5% против 53,12% среди мужчин). Пациенты с сосудистой деменцией склонны отрицать наличие данных симптомов (в 70% ответ отрицательный, в 20% - данные признаки встречаются редко). Пациенты, страдающие деменцией при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах (F02.8) в 87,5% случаев отрицают наличие подобных проявлений, в 12,5%- данные признаки встречаются редко. При сравнении ответов на данный вопрос пациентов и их родственников обнаруживается расхождение в результатах: 50% опрошенных родственников говорят о наличии у пациентов тех или иных проявлений. Соответствующие пациенты же в 75% случаев отрицают наличие у себя подобной симптоматики.
Стремятся делать все по-своему 44,44% респондентов. Больше склонны среди них к такому стремлению пациенты с органическими расстройствами (F06.6) - 55,56%. Родственники отмечают подобные тенденции в 62,5% случаев, в то время как соответствующие пациенты признают их лишь в 50% случаев.
Большинство проанкетированных утверждают, что не имеют эпизодов, во время которых могут начать кричать или ругаться вне зависимости от того, с кем разговаривают (72,22%). Однако родственники отмечают наличие подобных эпизодов в 62,5% случаев, в 25% из которых данные проявления встречаются сравнительно часто и часто (соответствующие пациенты в 75% отрицают данные проявления, в 25% - говорят об их редкой встречаемости).
Наличие явных проявлений агрессивного поведения отрицает большинство респондентов (77,78% отрицательных ответов на вопрос о разрушении предметов обихода и 86,11% - на вопрос в отношении людей). 37,5% проанкетированных родственников говорят о наличии эпизодов, когда пациент, будучи рассерженным, поранил или ударил кого-то из своего окружения, но подтверждают эти данные лишь 25% соответствующих пациентов.Большинство респондентов признают наличие других способов проявить свое недовольство или иные отрицательные эмоции (в 62,5%), женщины - чаще, чем мужчины (в 67,5% против 56,25% соответственно). Наиболее частым проявлением называется прекращение участия в конфликтной ситуации, уход из нее.
ВЫВОДЫ:
1. Все пожилые пациенты психиатрического профиля, помимо когнитивных нарушений, обнаруживают наличие расстройств в других психопатологических сферах. Чаще всего обнаруживаются признаки депрессии/ дисфории, тревоги, апатии/ безразличия, расстройств в соматовегетативной сфере в виде нарушений сна. Более выражена симптоматика у лиц женского пола; пациентов с эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, менее выражена - у лиц, страдающих сосудистой деменцией.
2. При сравнительном анализе ответов пациентов и их родственников прослеживается тенденция к занижению выраженности различных психопатологических проявлений со стороны пациентов, что подчеркивает необходимость получения объективных данных.
3. Предложенная анкета по комплексной оценке психопатологической симптоматики показала свою информативность и может быть использована для полноценного сбора анамнестических данных, необходимых для адекватной оценки психической сферы пожилых пациентов.