Цель исследования: На основе клинических данных больных хроническими вирусными гепатитами, перенесших трансплантацию печени, изучить исходы трансплантации у лиц с хронической HCV-инфекцией.
Материалы и методы
Исследования основаны на изучении исходов трансплантации печени среди больных хроническим гепатитом С (ХГС) с 2011 года. В работе использованы материалы официальной статистики отделения вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы и Республиканской больницы №1, изучены выписные справки пациентов, которым была проведена ТП в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна и в ГБУ РС (Я) РБ№1.
Больным проводился комплекс общеклинических, серологических и молекулярно-биологических исследований для выявления маркеров вирусных гепатитов (анти-НСV, РНК-НСV).
Результаты исследования
Республика Саха (Якутия) (РС(Я)) считается гиперэндемичным регионом Российской Федерации по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D. Уровень регистрации хронических вирусных гепатитов не имеет тенденции к снижению, показатель пораженности в 2011 году составил 1502,5 на 100 тыс. населения и является по данным Референс-центра по надзору за вирусными гепатитами самым высоким в Российской Федерации.
В настоящее время в листе ожидания в РС (Я) состоят 161 человек с хроническим вирусным гепатитом В, С и D в стадии субкомпенсированного цирроза печени, со стадией В и С по шкале Child-Turcott-Pugh, удельный вес лиц с ХГС составил 47,8% (77 человек).
За последние годы из республики проведена трансплантация печени 24 человеку, из них 5 – с ХГС (20,8%), средний возраст прооперированных пациентов с HCV составил 37,6±8,4 года. Мужчин – 3 (60%), 2 женщины (40%). Лица коренной национальности было 4 человека (80%). Средний уровень общего билирубина до операции был в среднем 55,26 мкмоль/л, АЛТ – 73,85 ед/л, АСТ – 122,1 ед/л, альбумина – 29,13 г/л, в общем анализе крови уровень лейкоцитов – 3,6×109,/л, гемоглобин – 110 г/л, тромбоциты – 81×109/л.
Класс по Чайлд-Пью у 2 больных был В (40%), у 3 – С (60%), несмотря на класс В, ввиду наличия гепатоцеллюлярной карциномы этим больным была рекомендована пересадка печени. Средний балл по MELD – 20, у всех больных по данным эластометрии отмечался фиброз 4 степени. При распределении пациентов по группе крови у 80% была группа крови II (A) Rh (+).
Всем пациентам была проведена родственная трансплантация печени: от дочери к матери – 2 случая, от сына отцу – 1 и от брата к брату – 2. В условиях значительного «дефицита» донорских органов в трансплантологии, родственная пересадка печени является перспективным направлением в этой отрасли. При этом лица с циррозом печени составили 100%, при этом исход в гепатоцеллюлярную карциному наблюдался в 40% случаев.
Известно, что наличие репликации вируса гепатита С в крови пациента не является противопоказанием для трансплантации печени. Реинфекция трансплантанта вирусом гепатита С после пересадки печени развивается в 100% случаев (возвратная HCV-инфекция). В группе исследуемых пациентов в 100% отмечалась репликация HCV, вирусная нагрузка колебалась от 66 000 до 7 161 000 МЕ/мл, основной генотип вируса гепатита С у наблюдаемой группы больных -1b (80%). Противовирусную терапию получали до пересадки 2 человека, у обоих лиц курс лечения стандартной двойной терапией пегилированными интерферонами с рибавирином оказался безуспешным. Троим пациентам (60%) лечение не проведено в дотрансплантационном периоде в связи с поздним диагностированием болезни и наличием противопоказаний к терапии к моменту установления клинического диагноза. Целью противовирусной терапии в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Возможность проведения противовирусной терапии пациентам до ТП определяется степенью компенсации функции печени и решается в индивидуальном порядке.
Операция у 80% пациентов проходила в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна, одного пациента прооперировали в ГБУ РС (Я) РБ№1. Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние доноров печени во всех случаях удовлетворительное.
В послеоперационном периоде в анализах средний уровень АЛТ составлял 48,3 д/л, АСТ – 44,6 ед/л, альбумин – 34 г/л, общий билирубин – 28,7 мкмоль/л, в общем анализе крови лейкоцитов – 4,0×109,/л, гемоглобин – 122 г/л, тромбоцитов – 184,0×109/л.
Летальность составила 20%, смерть наступила у одной больной в сроке более чем через год после пересадки печени вследствие прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы, были диагностированы отдаленные метастазы в костной системе.
Все больные получают иммуносупрессивную и патогенетическую терапию. Противовирусную терапию (пегилированный интерферон с рибавирином) в настоящее время получает один пациент с ХГС, 3 генотипа HCV и в настоящее время находится на 20-й неделе терапии, РНК-ВГС в крови не обнаруживается, но в анализах наблюдается выраженная лейкопения (0,93×109) и анемия (89 г/л), корригируемые постоянным приемом мирцеры (50 мкг 1 раз в 2 недели) и нейпогена (30 млн ЕД 3 раза в неделю). Двое больных готовятся к противовирусной терапии, при этом большие надежды возлагаются на безинтерферновую противовирусную терапию.
По данным организации UNOS (организации в США, контролирующей ЛО, вопросы забора и распределения органов и ведущей статистику), на 2000 год около 1/3 ТП в мире выполнено по поводу ЦП HCV-этиологии. При этом наиболее благоприятные результаты достигаются в случае исходного отсутствия репликации вируса у больного, в пострансплантационный период вирусный гепатит С развивается примерно у 90%, однако для развития цирроза печени в трансплантированной печени необходимо достаточно длительное время, в течение которого пациент полностью социально адаптирован и неинвалидизирован [Berenguer M., 2001; Berenguer M., 2000; Everson G.T., 2002].
Полученные данные свидетельствуют о улучшении состояния больных, перенесших трансплантацию печени. Однако, есть данные, что у 23% пациентов в течении 3-х лет после ТП развивается цирроз печеночного трансплантанта. Примерно 40% пациентов после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусной терапии (отсутствие цитопении). Комбинированная терапия пегилированными ИФ с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа в 9-39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2 и 3 генотипах HCV [Игнатова Т.М., 2007; Marrero J.A., 2005].
Вывод
Увеличение охвата диспансеризацией больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С, D, носителей вируса гепатита В не менее 90%, в том числе с внедрением ранних методов диагностики цирроза и рака печени вирусной этиологии, грамотный отбор лиц, нуждающихся в противовирусной терапии и оказание медицинской помощи данной группе лиц, в том числе высокотехнологичной, будет способствовать снижению числа больных первичным раком печени в РС (Я).
Прогрессирующее течение хронических вирусных гепатитов с формированием неблагоприятных исходов (цирроз, рак), несмотря на поддерживающую терапию, является показанием к включению пациента в лист ожидания трансплантации печени. Пересадка родственной печени от доноров является оптимальным методом лечения больных с вирусным гепатитом С с исходом в цирроз и рак печени. В ведении пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, необходимо назначение противовирусной терапии для снижения риска прогрессирования болезни до и после операции. Альтернативным методом терапии будет являться на сегодняшний день безинтерфероновая противовирусная терапия.