Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Актуальность проблемы

Последнее десятилетие характеризовалось значительным ростом числа больных, страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [1,2]. ДО 80% увеличилось и количество больных с формами ЖКБ в виде механической желтухи (МЖ) [3].Операции, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, особенно у больных пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, часто сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью [4]. Важность своевременной и точной диагностики у таких больных очевидна: инвазивные методы в таких условиях опасны. Решить проблему помогают современные методы исследования: УЗИ, МРТ, КТ.

Цель работы. Повышение качества диагностики и лечения у больных с МЖ неопухолевого генеза.

Задачи:

1. Выявление и сравнительная характеристика наиболее часто встречающихся симптомов и синдромов МЖ при использовании современных неинвазивных методов исследования ЖКБ.

2. Оценка информативности МРТ и УЗИ симптомов в различные стадии заболевания.

Материалы и методы

В клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета проведен ретроспективный статистический анализ по материалам историй болезни данных симптоматики у экстренных хирургических больных за период с 2007 по 2011 годы. Всего проанализировано 265 случаев заболевания МЖ. Из них 86 (32,5%) случаев составили мужчины и 179 (67,5%) случаев – женщины. У женщин пик заболеваемости приходится на период 70-79 лет – 72 случая (40,2%). У мужчин наблюдалась примерно одинаковая частота заболеваемости МЖ в периоды 50-59, 60-69, 70-79 лет, составляющая 19 (7,2%), 19 (7,2%), 20 (7,5%) случаев соответственно. Наиболее частой причиной МЖ являлась ЖКБ – 167 случаев (63%). На втором месте онкологические заболевания – 63 (23,8%) пациента, из которых 30 (11,3%) случаев приходятся на опухоли поджелудочной железы. В 32 (12%) случаях причиной МЖ стал острый панкреатит.

Из 265 случаев были выбраны 202 пациента с МЖ неопухолевого генеза. Диагноз желтухи неопухолевого генеза был поставлен на основании клиники, данных биохимического обследования. У 202 (100%) больных для верификации диагноза использовались результаты УЗИ, у 26 (12,9 %) больных МРТ, и только у 6 (3%) пациентов – КТ.

Затем были исследованы результаты, полученные с помощью неинвазивных методов обследования в двух группах пациентов.

У больных первой группы (N=26), для верификации диагноза использовались УЗИ и МРТ.

Больные второй группы (N=6) были обследованы с помощью УЗИ и КТ.

В обеих группах выделены наиболее значимые симптомы МЖ.

Оценена МРТ симптоматика в различные стадии эндотоксикоза. Для этого, пациенты первой группы были разделены на три подгруппы, в зависимости от фазы эндотоксикоза. Критерием холестатической фазы (N=4) является гипербилирубинемия выше 20,5 мкмоль/л, критерием наступления цитолитической фазы (N=18) – повышение в крови уровня трансаминаз выше 40 единиц. Критерием полиорганной фазы заболевания (N=4) являлось наличие воспалительного процесса в печени и желчных ходах, подтвержденное симптоматикой и интраоперационными данными.

Для оценки информативности УЗИ при различных фазах эндотоксикоза были взяты данные 302 пациентов с неопухолевой МЖ. У всех больных диагноз был подтвержден во время операции визуально, а затем гистологически. У 127 пациентов наблюдалась холестатическая стадия заболевания, у 43 – цитолитическая и у 132 – полиорганная. В ходе анализа была оценена точность выявления наиболее важных симптомов УЗИ, КТ и МРТ путем подсчета относительной и абсолютной погрешности измерения, эмпирической вероятности ошибки, уровня корреляции с интраоперационными данными (R). Достоверность результатов проверялась с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее значимыми МРТ симптомами у больных первой группы являются: расширение холедоха, увеличение печени, расширение внутрипеченочных желчных протоков (ВЖП), расширение Вирсунгова протока поджелудочной железы, утолщение стенки желчного пузыря (ЖП), наличие конкремента в холедохе (табл. 1).

Эмпирическая вероятность ошибки МРТ при диагностике холедохолитиаза составила 23% (из 13 случаев холедохолитиаза конкремент был обнаружен в 11 случаях). Абсолютная и относительная МРТ погрешность измерения диаметра холедоха составила 0,21 см и 0,2см соответственно. Отмечен высокий уровень корреляции с интраоперационными данными: R=0,788 (p=0,00004).

Размер конкрементов холедоха с помощью МРТ определялся с абсолютной и относительной погрешностью 0,07 см и 0,08 см соответственно. Уровень корреляции с интраоперационными данными высокий: R=0,875 (p=0,009).

В той же группе больных самыми значимыми УЗИ симптомами оказались: расширение холедоха, утолщение стенки желчного пузыря (ЖП), расширение ВЖП (табл. 2).

Вирсунгов проток поджелудочной железы не был визуализирован ни в одном случае. Саму поджелудочную железу не удалось визуализировать в 2 случаях (7,1%). ЖП не был визуализирован у 1 больного (3,5%).

Эмпирическая вероятность ошибки УЗИ при диагностике холедохолитиаза составила 84,6% (у 13 пациентов с холедохолитиазом конкремент обнаружили с помощью УЗИ лишь в 2 случаях). Абсолютная и относительная погрешность измерения диаметра холедоха составляет 0,3 см и 0,25 см соответственно. Уровень корреляции с интраоперационными данными высокий: R=0,715 (p=0,0004).

Самые значимые МРТ симптомы в различных фазах эндотоксикоза представлены в таблице 3. Выяснено, что для цитолитической стадии механической (n=18) желтухи наиболее специфичны следующие МРТ признаки: увеличение размера печени в 16 случаях (88,9%) (t=2,5; p<0,05), увеличение pancreas у 5 больных (27,8%) (t=0,9; p>0,05). Расширение Вирсунгова протока поджелудочной железы встречалось в 11 случаях (61,1%) (t=2,3; p<0,01).

При холестатической стадии (N=4) характерно наличие множественных конкрементов в желчном пузыре – 3 больных (75%) (t=1,2; p>0,05).

Гнойные очаги в печени выявлены у 4 больных (100%) с механической желтухой в полиорганной стадии (N=4). Расширение стенки желчного пузыря выявлялось одинаково часто цитолитическую и полиорганную стадию – 9 больных (50%) и 2 больных (50%) соответственно. В холестатическую стадию этот симптом не был выявлен (t=1; p>0,05).

Для оценки значимости УЗИ симптомов в различные стадии эндотоксикоза взяты данные по 302 больным, прооперированным в клинике факультетской хирургии СГМУ с 1994 по 1999 гг. (табл. 3).

При холестатической фазе эндотоксикоза (n=127) определяются следующие признаки: блокада желчного пузыря – 120 случаев (94,4%), увеличение его и протоков в размерах – 56 случаев (47,2%). Диффузные изменения печени и pancreas наблюдались у 25 пациентов (19,7%). Следовательно, в таких случаях преобладали симптомы желчной гипертензии без острых воспалительных изменений.

Таблица 1

Симптоматика УЗИ и МРТ

Примечание: для данных отмеченных *, p<0,01.

Таблица 2

Частота МРТ симптомов при различных фазах эндотоксикоза

Таблица 3

Частота УЗИ симптомов при различных фазах эндотоксикоза (p<0,05)

Таблица 4

Симптоматика УЗИ и КТ при МЖ

В тех случаях, когда развивается цитолитическая фаза желтухи (n=43), преобладают диффузные изменения эхоплотности поджелудочной железы (все 43 человека), увеличение ее размеров – 41 больной (95,3%), увеличение ее размеров и изменение формы – 28 пациентов (65,1%). Таким образом, клинические признаки поражения паренхиматозных органов у лиц этой группы являются наиболее значимыми.

Утолщение стенки и двойной контур желчного пузыря – 67 больных (50,6%), гнойные очаги около и в самой стенке желчного пузыря или в печени – 12 пациентов (15,9%) при полиорганной стадии механической желтухи встречались часто.

Сравнивая полученные результаты обследования больных первой группы,было сделано заключение о том, что МРТ более точно, чем УЗИ выявляет такие симптомы как увеличение печени (на 53,9% t=4,7; p<0,01), расширение холедоха. Эмпирическая вероятность ошибки при диагностике холедохолитиаза с помощью МРТ на 61,6% ниже, чем при использовании УЗИ. Отмечается, что МРТ обладает наибольшей эффективностью в цитолитическую стадию эндотоксикоза, поскольку гораздо точнее выявляет признаки повреждения паренхиматозных органов (увеличение печени, увеличение поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока). С помощью УЗИ более эффективно выявляется утолщение стенки ЖП (на 19,2%, t=3; p<0,01), наличие конкрементов ЖП (на 11,5% чаще). Специфические симптомы для холестатической (увеличение желчного пузыря) и полиорганной стадии (утолщение стенки желчного пузыря) стадии эндотоксикоза с помощью УЗИ выявляются точнее, чем с помощью МРТ. В целом УЗИ при определении патологических процессов в желчном пузыре предпочтительнее, чем МРТ. В то же время эффективность УЗИ при диагностике холедохолитиаза крайне мала.

Данные, полученные при обследовании больных второй группы (N=6), представлены в таблице 4. Из таблицы видно, что УЗИ определяет наличие конкрементов в желчном пузыре на 16,6% эффективнее, чем КТ. Однако КТ эффективнее при определении увеличения поджелудочной железы на 16,7%. Абсолютная и относительная погрешность определения размера холедоха методом КТ составила 0,08 см и 0,12см соответственно. Выявлен очень высокий уровень корреляции с интраоперационными данными (R=0,942 , p=0,017). Следовательно, самым чувствительным методом для определения диаметрахоледоха является КТ.

Выводы

1. Информативность УЗИ, КТ и МРТ при диагностике механической желтухи неопухолевого генеза зависит не только от причины заболевания, но и от фазы эндотоксикоза.

2. УЗИ является наименее информативным методом исследования. Вероятность выявить холедохолитиаз с помощью УЗИ мала, а точность измерения диаметра холедоха и размера печени ниже, чем при использовании других современных методов. В тоже время УЗИ является наилучшим методом выявления конкрементов желчного пузыря, а также эффективнее других методов определяет наличие воспалительных симптомов в различные стадии заболевания.

3. МРТ самый информативный метод исследования. С помощью него наиболее точно выявляется увеличение печени и наличие холедохолитиаза. МРТ наиболее эффективна в цитолитическую стадию эндотоксикоза, когда страдает гепатоцит.

4. КТ – самый точный неинвазивный метод для измерения диаметрахоледоха. При КТ точнее определяются такие патологические процессы как увеличение желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение поджелудочной железы.