Электронный научный журнал
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

ОЦЕНКА ФАРМАКОБЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Пирогова С.О. 1
1 Курский государственный медицинский университет
Проведен ретроспективный анализ 342 амбулаторных карт пациентов 60-74 лет, страдающих остеоартрозом, получавших лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях города Курска, с помощью модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (MedicationAppropriatenessIndex — MAI, 2012) и STOPP/START-критериев (2015). Риск развития нежелательной побочной реакции оценивался с помощью специализированной шкалы стратификации риска «GerontoNet» (2010). Функциональную активность почек оценивали с помощью расчета скорости клубочковой фильтрации в on-line-калькуляторе СКФ MDRD. Количество лекарственных средств, получаемых обследованными, соответствовало уровню большой полипрагмазии. У больных выявлено снижение СКФ, выходящее за пределы референтных значений, но никаких мероприятий по коррекции проводимой терапии зафиксировано не было. Применение GerontoNet-шкалы показало достаточно высокий риск неблагоприятных побочных реакций у пожилых пациентов. При оценке терапии глюкокортикостероидами и НПВС значение модифицированного индекса рациональности применения ЛС достигало максимальных значений. Оценка терапии с помощью STOPP/START-критериев выявила следующие недостатки: терапия НПВС без мер по профилактике обострений сердечной недостаточности, терапия проводилась без учета их влияния на АД. START-критерии выполнялись у крайне малой доли обследованных. Применение шкалы оценки риска развития нежелательных побочных реакций «GerontoNet» и «ограничительных» перечней в сочетании с анализом каждого лекарственного назначения упожилыхпациентов могутслужитьнеобходимымиинструментами, обеспечивающимиконтроль за адекватностью и безопасностью лекарственных назначений.
старение
нежелательные побочные реакции
модифицированный индекс рациональности применения лекарственных средств
stopp/start-критерии
шкала стратификации риска «gerontonet»
скорость клубочковой фильтрации
1. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ.ред. Д. А. Сычева; науч. ред. В. А. Отделенов. СПб.: ЦОП «Профессия». 2016. 224 с.
2. Сычев Д. А., Данилина К. С., Отделенов В. А. Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара // Клиническая фармакология и терапия. 2013. № 2. С. 87-92.
3. Fiss T., Dreier A., Meinke C., Van den Berg N., Ritter C. A., Hoffmann W. Frequency of inappropriate drugs in primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits // Age and Ageing. 2011. Vol. 40, №1. P. 66-73.
4. Hanlon J. T., Schmader K. E. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going // Drugs & Aging. 2013. Vol. 30. P. 893-900.
5. Somers A., Mallet L., van der Cammen T., Robays H., Petrovic M. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related problems in geriatric inpatients // The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012. Vol. 10, №2. P. 101-109.

Введение: Стремительное постарение населения в обязательном порядке сопровождается ростом распространенности хронических заболеваний, терапия которых часто сопровождается одномоментным использованием большого количества лекарственных средств (ЛС), чему способствует и внедрение в медицину огромного количества препаратов, и применение клинических рекомендаций, где перечислены все группы препаратов для лечения патологических состояний, и высокая доступность лекарств. Это приводит к необоснованному назначению крайне большого количества лекарственных средств – полипрагмазии, а в свою очередь – к нежелательным побочным реакциям (НПР) [1, 2].

Однако в большинстве случаев НПР могут быть спрогнозируемыми, а, значит, их развитие можно предупредить. С этой целисоответствует разработанная в 2010 г. шкала стратификации риска НПР у госпитализированных пожилых пациентов — GerontoNet-шкала, использующаяся для выявления лиц с высоким риском развития НПР для своевременной модификации терапии с целью ее оптимизации и уменьшения НПР [1, 3].

Кроме того, в современных условиях большой акцент в терапии лиц старшего возраста делается на повышение качества лекарственного обеспечения, безопасности и эффективности фармакотерапии. Для уменьшения НПР полипрагмазии используют методы оценки каждого лекарственного назначения (Medication Appropriateness Index — MAI, 2012) и «ограничительные» перечни (например, STOPP/START-критерии) [4, 5].

MAI – модифицированный индекс рациональности применения лекарственных средств — рассчитываемый показатель, позволяющий оценить соответствие назначаемых медикаментов целям терапии, а также риск взаимодействия ЛС и возникновения НПР [4, 5].

STOPP/START-критерии были разработаны для анализа проводимой лекарственной терапии с целью ее коррекции, и снижения развития НПР у пациентов геронтологического профиля. Они включают в себя критерии STOPP (потенциально не рекомендованные медикаменты и патологические состояния у пожилых, при которых неблагоприятные эффекты от применения ЛП значительно превышает пользу) и START-критерии (польза от использования ЛС достоверно больше вреда для пациентов старшего возраста) [1, 2].

Если исследованиям, посвященным безопасности лекарственных назначений у лицпожилого и старческого возраста во всем  мире уделяется большее значение, то результаты использования индивидуализированного подхода к аудиту фармакотерапии больных 60-74 лет, особенно при лечении остеоартроза, немногочисленны, что и определяет интерес к выполняемой работе.

Цель работы: оценка медикаментозной терапии остеоартроза лиц пожилого возраста с помощью анализа каждого лекарственного назначения и использования «ограничительных» перечней.

Материалы и методы исследования: ретроспективный анализ 342 амбулаторных карт пациентов 60-74 лет, страдающих остеоартрозом (2015-2019 гг.), с помощью модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (MedicationAppropriatenessIndex — MAI, 2012) и STOPP/START-критериев (2015). Риск развития нежелательной побочной реакции оценивался с помощью шкалы стратификации риска «GerontoNet» (2010).Функциональную активность почек оценивали с помощью расчета скорости клубочковой фильтрации в калькуляторе СКФ MDRD.  Статистическаяобработка полученных результатов была проведенас помощью пакета программ MicrosoftExcel 2010.

Результаты исследования и их обсуждение: Входящие в исследование пожилые пациенты имели большое количество значимых сопутствующих патологий – 5,67±0,13 заболеваний на одного пациента.

Для лечения основного и сопутствующих заболеваний все больные получали сложную многокомпонентную терапию. Среднее количество лекарственных средств (ЛС), применяемых пациентом, – индекс полипрагмазии, – достигало 7,16±0,21 (уровень большой полипрагмазии), что создавало все возможные предпосылки для развития нежелательных лекарственных побочных реакций.При этом большая часть пациентов входила в группу получающих 6-7 лекарственных средств одновременно (25,15%), а 86 больных старшего возраста принимали более 8 препаратов (74,85%).

При расчете СКФ упожилых больных выявлено ее снижение до 42,02±0,56 мл/мин/1,73м2, выходящее за пределы возрастной нормы, что указывало на формирование функциональной недостаточности, но никаких изменений тактики ведения в связи с ее снижением  в амбулаторных картах зафиксировано не было.

Применение GerontoNet-шкалы показало достаточно высокий риск НПР обследованных. Так у 74,85% пациентов результат соответствовал 6,85±0,12 баллам, что с высокой степенью вероятности могло приводить к развитию побочных реакций в 12% случаев. У меньшей части больных (25,15%) соответствующий показатель составил 8,12±0,04 баллов и коррелировал с риском развития побочных реакций в 28% случаев.

Назначенные пациентам медикаменты включали в себя такие препараты как нестероидные противовоспалительные средств (НПВС) и глюкокортикостероиды, а также миорелаксанты, витамины и структурно-модифицирующие препараты.

При оценке терапии глюкокортикостероидами значение модифицированного индекса рациональности применения ЛС достигало максимальных значений – 14,31±0,12. Уровни MAI были также крайне высоки и для НПВС – 13,94±0,18, что свидетельствует о несоблюдении противопоказаний и показаний при назначении кортикостероидов и НПВС, недостаточном учете межлекарственных взаимодействий и наличия у пациента заболеваний и патологических состояний.

Значительно ниже значения MAI были у препаратов с миорелаксирующим эффектом – 10,91±0,15 и витаминов – 8,24±0,11. Самый низкий уровень модифицированного индекса рациональности применения ЛС зафиксирован при использованииструктурно-модифицирующихпрепаратов – 4,57±0,10.

Оценка терапии с помощью STOPP/START-критериев выявила следующие существенные недостатки проводимой медикаментозной терапии. Так доля лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляла 23,83%. При этом больные остеоартрозом с ХСН получали терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, но никаких мер по профилактике обострений ХСН не было проведено.

В группе пациентов с остеоартрозом и с артериальной гипертензией (АГ) тяжелой степени выявлено не было. 47,99% составляла когорталиц с АГ средней степени тяжести.Больные с АГ получали НПВС и пероральные и инъекционные кортикостероиды без учета их влияния на АД, предупреждениячрезмерного повышенияуровня артериального давления, что обуславливало высокую встречаемость неосложненных гипертонических кризов у пациентов (7,05%), требующих дополнительного приема препаратовс антигипертензивным действием (в том числе с доказанным антихолинэргическим эффектом – каптоприл).

Все лица, у которых в анамнезе былизафиксированы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит, на фоне проводимой противовоспалительной терапии получали препараты из группы ингибиторовпротоновой помпы курсами, длительность которых была менее трех недель.Подобная тактикаобуславливала как предупреждение риска обострения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки(язвенная болезнь, гастрит, НПВС-гастропатии), так и обсеменениеклостридиями, развитие псевдомембранозного колита, потерю костной массы.

Уровень креатинина изначально был определен у всех наблюдаемых не реже 2 раз в год, но скорость клубочковой фильтрации в амбулаторных картах не была рассчитана, что не позволяло лечащим врачам оценить возможность влияния препаратов на риск ухудшения функции почек, оценить все противопоказания для назначения НПВС.

START-критерии выполнялись у крайне малой доли обследованных:среди пациентов, получающих оральную кортикостероидную терапию, бисфосфонаты назначались в 3,1% случаев, у людей с приобретенным дорсальным кифозом кальций и витамин Dбыли рекомендованы лишь у 0,33%, а витамин D у больных с падениями в анамнезе - 0,33%.

Выводы:

  1. Количество препаратов, получаемых одним больным старшего возраста достигало7,16±0,21, соответствуя уровню большойполипрагмазии.
  2. У всех исследуемых был определен высокий риск развития НПР из-за большого количестваодновременноназначенныхлекарственныхсредств, полиморбидности, НПР в анамнезе.
  3. Крайне высокие значения модифицированного индекса рациональности применения ЛСнестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов подтверждают несоблюдение принципов рациональной геронтофармакотерапии.
  4. Применение нестероидных противовоспалительных средстви системных глюкокортикостероидовосуществлялось без адекватного контроля за состоянием функций почек и без учета сопутствующей патологии сердечно-сосудистого континуума и возможного учета противопоказаний к их назначению для ее снижения.

Таким образом, возрастание распространенности полипрагмазии и нежелательных побочных реакций приводит к необходимости применения научнообоснованныхи доказано эффективных методов борьбы с осложнениями и НПР медикаментозной терапии,формирования у лечащих врачей соответствующих умений и навыков по их использованию.В амбулаторно-поликлинических условиях применениешкалыоценкирискаразвитиянежелательныхпобочныхреакций «GerontoNet» и «ограничительных» перечней в сочетании с анализом каждого лекарственного назначения упожилыхпациентов могутслужитьнеобходимымиинструментами, обеспечивающимиконтроль за адекватностью и безопасностью лекарственных назначений с целью предотвращения нежелательныхпобочныхреакций.


Библиографическая ссылка

Пирогова С.О. ОЦЕНКА ФАРМАКОБЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА // Международный студенческий научный вестник. – 2020. – № 2.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=20005 (дата обращения: 13.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074