Электронный научный журнал
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕРИОДЫ ШОКА И ТОКСЕМИИ

Сыкина О.И. 1 Лебедева Ю.А. 1 Голенков А.В. 1
1 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
Ожоги – одно из самых распространенных травматических поражений, которые сопровождаются развитием различных психических расстройств (ПР) на всех этапах ожоговой болезни. ПР при ожогах в отечественной литературе освещены недостаточно. Цель исследования – изучить распространенность и особенности ПР у больных ожогового стационара в периоды шока и токсемии. Материалы и методы. Изучена медицинская документация 10 больных (8 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 33 до 66 лет (средний возраст – 51,0 ± 9,7 года), находящихся на лечении в ожоговом отделении Республиканской клинической больницы. Анализировались истории болезней (оформленные консультации психотерапевта, психиатра), записи в сестринском журнале наблюдений. Результаты. Из 191 больных, госпитализированных с ожогами преимущественно II-III степеней за 10 месяцев 2018 г., ПР выявлены у 10 (5,2%). В период ожогового шока ПР регистрировались у двух больных, в период токсемии – у восьми. Наблюдались в основном кратковременные психотические расстройства, протекающие у четверых больных с помрачением сознания (делирий), которые были успешно купированы парентеральным введением транквилизаторов и/или нейролептиков в течение 3-10 дней. 80% больных курило, около половины злоупотребляло алкоголем; ожоги II-III степеней в среднем составляли у них 28,0 ± 0,2% площади тела (60-70% – это были голова и шея). Умышленный ожог с попыткой шантажа (суицида) выявлялся в одном случае. Заключение. У 5,2% ожоговых стационарных больных в остром периоде травмы развиваются выраженные ПР (кратковременные психозы), которые требуют своевременного оказания психиатрической помощи.
ожоговые больные
психические расстройства (психозы)
шок
токсемия.
1. Алексей Афиногенов: «Главный фактор риска – собственная невнимательность» [Электронный ресурс] / Н. Володина, Е. Кириллова. Дата публикации: 29.03.18. Источник публикации: «Медицинский вестник»). Режим доступа: http://kombustiolog.med.cap.ru/ intervjyu-s-glavnim-specialistom/aleksej-afinogenov-glavnij-faktor-riska-sobstv. свободный.
2. Голенков А.В. Посттравматические стрессовые расстройства у жителей Чувашии // Acta Medica Eurasica. 2017. №2. С. 1-5.
3. Качалов П.В. Психические нарушения у больных ожоговой болезнью: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1990. 25 с.
4. Полянина Д.А. Роль психотерапии в лечении больных с ожоговой травмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 194 с.
5. Duke J.M., Randall S.M., Boyd J.H., Wood F.M., Fear M.W., Rea S. A population-based retrospective cohort study to assess the mental health of patients after a non-intentional burn compared with uninjured people // Burns. 2018. Sep. Vol. 44, №6. P. 1417-1426.
6. Giannoni-Pastor A., Eiroa-Orosa F.J., Fidel Kinori S.G., Arguello J.M., Casas M. Prevalence and Predictors of Posttraumatic Stress Symptomatology Among Burn Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis // J. Burn Care Res. 2016. Jan-Feb. Vol. 37(1): e79-89.
7. Mahendraraj K., Durgan D.M., Chamberlain R.S. Acute mental disorders and short and long term morbidity in patients with third degree flame burn: A population-based outcome study of 96,451 patients from the Nationwide Inpatient Sample (NIS) database (2001-2011) // Burns. 2016. Dec. Vol. 42, №8. P. 1766-1773.
8. Thombs B.D., Bresnick M.G., Magyar-Russell G. Depression in survivors of burn injury: a systematic review // Gen. Hosp. Psychiatry. 2006. Nov-Dec. Vol. 28, №6. P. 494-502.
9. Van Loey N.E., Van Son M.J. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. Vol. 4, №4.
P. 245-272.
10. Vetrichevvel T.P., Randall S.M., Wood F.M., Rea S., Boyd J.H., Duke J.M. A population-based comparison study of the mental health of patients with intentional and unintentional burns // Burns Trauma. 2018. Nov. Vol. 6; 6:31. eCollection 2018.

Введение

Ожоги представляют глобальную проблему в области здравоохранения. По годовым отчетам Министерства здравоохранения Российской Федерации, термические и химические ожоги ежегодно (2010-2017) получают от 276,2 до 362,8 тысяч человек; общая летальность от ожогов составляет 1,36%.

В 2017 г. ожоги получили 2073 жителя Чувашии, почти половина из них – дети (873). Ожоги, как утверждает главный комбустиолог республики, чаще всего (77%) получали люди трудоспособного возраста (20-60 лет), преимущественно мужского пола, в результате бытовых травм (ожоги от кипятка – 68,5%, пламени – 18,9%, электричества – 12,6%); на долю производственных травм приходилось всего 3,3%. Большинство пациентов имели ожоги II-III степени с площадью поражения не более 10-20% поверхности тела [1].

Наиболее часто среди факторов, предрасполагающих к получению ожоговой травмы, указываются органические поражения головного мозга, характерологические расстройства, алкоголизм (злоупотребление алкоголем) и употребление психоактивных веществ. Частота психических расстройств (ПР) прямо пропорциональна тяжести ожоговой травмы: если при поверхностных ожогах ПР – это редкость, то при глубоких поражениях, превышающих 20% поверхности тела, он возникает у 90% пострадавших [3]. ПР в одних случаях преходящи и связаны только с определенными периодом ожоговой болезни, в других – обнаруживаются на всех этапах болезни, в третьих – сопровождают пострадавшего всю жизнь [3-10].

В отечественной литературе нам встретились единичные работы, в которых обсуждаются ПР при ожоговой болезни [3, 4], однако поднятая проблема имеет безусловное научно-практическое значение. Она актуальна как для врачей широкого профиля (комбустиологов, хирургов, психиатров, психотерапевтов и др.), так и для младшего и среднего медицинского персонала, непосредственно ухаживающего за такими больными.

Цель исследования – изучить распространенность и особенности ПР у больных ожогового стационара в периоды шока и токсемии.

Материалы и методы. Проанализирована медицинская документация 10 больных (8 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 33 до 66 лет (средний возраст – 51,0 ± 9,7 года), находящихся на лечении в ожоговом отделении Республиканской клинической больницы и которым консультанты (психотерапевт и психиатр) поставили диагноз ПР. Анализировались истории болезней (оформленные консультации психотерапевта, психиатра), записи в сестринском журнале наблюдений. Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения, стандартного отклонения).

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате просмотра 191 историй болезни из базы данных отделения за 10 месяцев (с января по октябрь) 2018 г., были выбраны 10 (8 мужчин и 2 женщины), в которых имелась отметка о консультации психотерапевта или психиатра с постановкой диагноза ПР. Это составило 5,2% от общего числа больных.

При этом у девяти из 10 больных ожоги были получены вследствие несчастного случая: в семи – ожоги от пламени, в одном – от кипятка и еще в одном – от электричества (все так называемые неумышленные ожоги). Преднамеренный ожог наблюдался в одном случае (пострадавший на почве ссоры с женой облил себя бензином и поджег). В четырех случаях из 10 ожоги были получены в состоянии алкогольного опьянения и был один случай профессионального травматизма.

По результатам изучения историй болезни четыре человека не имели преморбидной психопатологии, четыре – злоупотребляли алкоголем в течение 10-15 лет, принимая в том числе разные суррогаты алкоголя, двое в анамнезе имели судорожные состояния (припадки). Курили восемь человек из 10.

По локализации поражения ожоги головы имели семь пострадавших, шеи – шесть, туловища – девять, верхних конечностей – 10, нижних конечностей – четыре. Больные с ПР имели площадь ожогов от 12 до 80% от поверхности тела, среднее значение (28±0,18%). По глубине ожогов все соответственно II-III степени.

ПР были связаны у пострадавших с определенным периодом ожоговой болезни. У двух исследуемых больных ПР появились в стадии шока (до 3 дней после травмы), у восьми – в стадии токсемии (с 3-4 дня до 15 дней).

В стадии шока у пострадавших отмечалась быстрая психологическая истощаемость и утомляемость. Они были доступны контакту, эмоционально лабильны и тревожены. Имелось двигательное возбуждение с суетливостью. Ориентация во времени, месте и собственной личности не нарушалась (больные понимали, что находятся в лечебном учреждении, их окружает медицинский персонал, ухаживающие родственники).

Один больной постоянно утверждал, что «с женой разводимся с момента регистрации брака, и все никак не разведемся», подозревал жену в неверности, преднамеренных негативных поступках с ее стороны. При этом обманов восприятия у него не было. Истинные зрительные галлюцинации наблюдались у второго больного, который, со слов медперсонала, говорил, что видит умершую мать. При этом оба пострадавших были обеспокоены состоянием своего здоровья.

У этих больных не было преморбидной психопатологии, они не злоупотребляли алкоголем, но при этом курили. Ожоги у них были получены от пламени.

У семи исследованных больных ПР появились в стадии токсемии с переходом в септикотоксемию. У них наблюдалось спутанное сознание, четыре человека были дезориентированы в месте, времени и личности. Все пациенты были двигательно возбуждены, суетливы, эмоционально лабильны, тревожны. Критика к своему состоянию отсутствовала у пяти человек. Трое пострадавших были агрессивны, импульсивны, злобны, демонстративны. Они не слушали медперсонал, повышали голос на окружающих, нарушали больничный режим, снимали с себя повязки. Двое больных были дурашливы и у них наблюдался насильственный смех. Зрительные галлюцинации имелись у одного больного, со слов медперсонала, он постоянно беседовал с товарищами (собутыльниками), которые якобы пришли к нему в палату. У него в анамнезе было злоупотребление суррогатами алкоголя и интенсивное курение, имелись клинические признаки зависимости от табака и алкоголя. Ожоги он получил в состоянии алкогольного опьянения (заснул с сигаретой в руках), что могло спровоцировать у него алкогольный делирий в результате отмены алкоголя и нарастания ожоговой интоксикации.

Согласно проведенного анализа историй болезни ПР у ожоговых больных усиливались к ночи, что представляло угрозу для окружающих, медперсонала и самих пациентов. Психозы были кратковременны (продолжались от 3 до 10 дней), успешно купировались реланиумом 0,5% по 2-4 мл, галоперидолом 0,5% – 2 мл в/м. Психотерапевтом (психиатром) в качестве поддерживающей терапии в последующем назначались им небольшие дозы нейролептиков, транквилизаторов и антиконвульсантов с тимостабилизирующим действием (финлепсин).

В период реконвалесценции по данным историй болезни у исследованных больных выраженных ПР не наблюдалось. Отмечались лишь состояния кратковременной тревожности, эмоциональной лабильности и утомляемости.

Из литературы известно, что ПР в период шока обусловлены его выраженностью. Характерны обнубиляции сознания и речедвигательное возбуждение, сопровождающиеся эйфорией и нарастанием неврологической симптоматики. При ухудшении состояния усиливается заторможенность, адинамия, обнубиляции сменяются состоянием оглушенности.

Период токсемии условно начинается с 3-4 дня после получения ожога. Как правило, врачи не проводят четкой границы между токсемией и септикотоксемией. Большая часть расстройств, наблюдаемых у обожженных в этот период, относится к эмоциональным (аффективным) нарушениям. ПР более выражены на этой стадии ожоговой болезни. Психотические изменения проявляются помрачением сознания, галлюцинациями и бредом, [3].

По данным зарубежной литературы, у 1% больных с III степенью ожогов возникают острые ПР, психозы и суицидальное поведение. Достоверно чаще эти расстройства характерны для молодых мужчин в возрасте 10-39 лет, употребляющих (зависимых) психоактивными веществами, не имеющих социальной или семейной поддержки и перенесших психотравмирующие ситуации в своей жизни [7]. В течение 5 лет после полученных ожогов 4% больных обращались за психиатрической помощью, 2% – с суицидальным поведением, 3% – с ПР, вызванные употреблением алкоголя (психоактивных веществ). Кроме названных ПР лидировали психозы, депрессии и тревожные расстройства. Распространенность ПР у ожоговых больных существенно выше по сравнению с общей популяцией [5]. Выраженные депрессии наблюдаются в 4-10% случаев в течение года после ожога. По госпитальной шкале тревоги и депрессии такие состояния выявляются в 4-13% случаев, причем от 13 до 26% – с умеренными и выраженными симптомами и в 22-54% – с легкими (по шкале депрессии Бека) [8].

Согласно мета-анализу 19 систематических обзоров самыми распространенными ПР все же являются острое стрессовое расстройство (от 2 до 30% больных с ожогами) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), частота последнего варьирует в зависимости от длительности полученных ожогов. Так, в течение месяца ПТСР выявлялось у 3-35% больных, от 3 до 6 – у 2-40%, в течение 1 года – у 9-45%, через 2 года после травмы (ожога) – у 7-25% [6]. Другая работа свидетельствует, что ПР увеличиваются на 4,8% в течение каждого года, что требует оказания своевременной психиатрической помощи контингенту ожоговых больных [10].

На отдаленных этапах травмы, когда появляются ожоговые рубцы, депрессивные расстройства и ПТСР встречаются в 13-23% и 13-45% соответственно. Намного чаще это наблюдалось у женщин, больных с рубцами лица (видимых частей тела), если имелись стойкие болевые ощущения. Все выше сказанное приводит к снижению качества жизни, ухудшению социальных связей и к проблемам в личной жизни у больных [9]. Поэтому психотерапия в лечении больных с ожоговой травмой играет очень важную роль, должна начинаться как можно раньше и продолжаться длительное время [4].

Ограничениями нашей работы являются отсутствие данных психологического исследования, направленного на выявления стресса, его составных характеристик и выраженности, депрессивных и тревожных расстройств. Использование апробированных опросников с консультациями психотерапевта и психолога позволили бы выявить пограничные ПР у значительной части ожоговых больных [8]. В частности, недавно проведенный опрос населения республики с помощью специальной шкалы выявил ПТСР у 3,57% жителей Чувашии [2]. О высокой доле ПТСР в группе ожоговых больных свидетельствуют и данные зарубежных исследователей [6, 9].

Заключение

Выраженные ПР (кратковременные психотические состояния) регистрируются в остром периоде травмы у 5,2% стационарных ожоговых больных. Их ведущими причинами являлся комплекс факторов: площадь и глубина полученных ожогов, стадия заболевания (шока, токсемии), злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость), органическое поражение центральной системы (судорожные состояния), табачная зависимость и возраст больных.

Эти ПР требуют неотложной психиатрической помощи, а лечение многих случаев возможно в условиях ожогового отделения. Описанные состояния требуют обучения врачей и медицинских работников психиатрическим аспектам ожоговой болезни. Необходимо проводить скрининг больных на наличие и выраженность ПТСР (стрессовых расстройств), депрессивных и тревожных расстройств, их сопровождение с участием психотерапевтов и психологов, а в ряде случаев – психиатров (наркологов) и суицидологов.


Библиографическая ссылка

Сыкина О.И., Лебедева Ю.А., Голенков А.В. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕРИОДЫ ШОКА И ТОКСЕМИИ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19402 (дата обращения: 15.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252