Сетевое издание
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА: БОЛЕЗНЬ ДЕВИКА

Долженко Е.С. 1 Косицина Е.К. 1
1 Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы – это актуальная медико-социальная проблема, так как нозологии данной группы являются второй по частоте причиной инвалидизации лиц молодого возраста после черепно-мозговой травмы. В данной статье рассмотрено одно из демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы – оптикомиелит Девика. Причинной является появление антител к белкам – водным каналам центральной нервной системы. Оптикомиелит имеет прогрессирующее течение и может быстро завершиться летальным исходом. По этой причине чрезвычайно важным вопросов становится своевременная постановка правильного диагноза и назначение верного лечения, поскольку подходы к терапии рассеянного склероза, оптиконевромиелита, острого рассеянного энцефаломиелита принципиально отличаются. Для подтверждения данного диагноза необходимо использовать целый комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Сложность заключается в широкой варьируемости клинических проявлений, что расширяет спектр дифференциального диагноза. В статье уделяется большое внимание диф.диагноза данной патологии с рассеянным склерозом. Представлены современные критерии диагностики (по D.H. Miller и соавторам), варианты адекватной терапии. Все это позволяет вовремя зарегистрировать данную патологию, предотвратить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больного.
оптикомиелит девика
демиелинизирующие заболевания
рассеянный склероз
1. Бушуева Н.Н. Синдром Девика (оптикомиелит) при рассеянном склерозе / Н.Н. Бушуева, Е.С. Стоянова // Офтальмологический журнал. – 2012. – №3. – С. 83-86.
2. Журавлев М.Н., Сиверцева С.А., Молокова М.Ю., Проскурякова И.А., Закатей И.Г., Бойко А.Н. Оптикомиелит, или болезнь Девика: патогенез, кли¬ника, диагностика и опыт лечения с использованием бетаферона и митоксан¬трона. Журнал неврологии и психиатрии. 2007. Вып. 4. С. 106–112.
3. Исайкин A.И. Оптикомиелит/ Исайкин A.И., Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., Кавелина А.В., Фатеева Т.Г. // Неврологический журнал. – 2014. – №5. – С. 43-51.
4. Мироненко Т.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение / Т.В. Мироненко, И.В. Хубеитова // Международный неврологический журнал. – 2012. – №1 (71). – 2015. – С. 141-147.
5. Симанив, Т.О. Алгоритм диагностики оптиконевромиелита (болезнь Девика) / Т.О. Симанив, А.В. Васильев, А.А. Воробьева, М.Н. Захарова, А.В. Переседова // Нервные болезни. – 2014. – №2. – С. 6-11.
6. Симанив, Т.О. Оптикомиелит и оптикомиелит-ассоциированные синдромы при демиелинизирующих заболеваниях: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.11 / Т.О. Симанив. – Москва, 2011. – 109 с.
7. Шахов Б.Е. Оптикомиелит Девика: вопросы диагностики и описание случая из практики / Б.Е. Шахов, А.Н. Белова, И.В. Шаленков // Медицинский альманах. – 2012. – №1 (20). – С. 165-170
8. Шмидт, Т.Е. Лечение и дифференциальный диагноз рассеянного склероза и оптикомиелита (по материалам 29-го конгресса ECTRiMS) / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. – 2014. – №2. – С. 52-62.
9. Weinshenker, B.G. Neuromyelitis optica: clinical syndrome and the NMO-IgG autoantibody marker / B.G. Weinshenker, D.M. Wingerchuk. – Curr Top Microbiol Immunol, 2008. – p. 318, 343–356.
10. Wingerchuk D.M. Unusual presentations and variants of idiopathic central nervous system demyelinating disease / D.M. Wingerchuk, B.G. Weinshenker // Saunders Elsevier. – 2008. – Р. 32-38.
11. Wingerchuk D.M. NeuromyelitisOptica / D.M. Wingerchuk, B.G. Weinshenker // Current Treatment Options in Neurology. – 2005. – P. 173-182.

Цель исследования: рассмотрение алгоритма диагностики оптического невромиелита.

Задачи: рассмотреть этиологию, патогенез и лечение болезни Девика, рассмотреть диагностические критерии.

Методы: метод теоретический анализа и обобщения научной литературы.

Оптикомиелит Девика – это идиопатическое заболевание центральной  нервной системы воспалительного характера, ведущими проявлениями которого являются поражение зрительных нервов, спинного мозга и обширный поперечный миелит на уровне грудных или шейных сегментов спинного мозга, при минимальных повреждениях головного мозга. [3]

В 1870 г. Sir Thomas Clifford Allbutt впервые заметил корреляцию между воспалением зрительного нерва и нарушениями в спинном мозге. А французский врач E. Devic и его ученик F.Gault в 1984 г. первыми описали это заболевание и назвали его «оптический невромиелит» или «оптиконевромиелит». [1]

Эпидемиология. Оптикомиелит представляет собой редкую патологию, заболеваемость и распространненность которой в литературе до сих пор не описана. По данным исследований в европейских странах частота болезни Девика составляет около 2% от всех демиелинизирующих заболеваний. Эту цифру можно считать приблизительной, так как проявления заболевания похожи на клинику рассеянного склероза, рецидивирующего поперечного миелита, ретробульбарного неврита. В клинике Майо (США, штат Миннесота) были изучены материалы семьдесят одного пациента. Оказалось, что при ремитирующей форме соотношение мужчин и женщин составляло 1:4, а при монофазной 1:1. Возраст дебюта заболевания находился в пределах 40-50 лет, что на 10 лет позже классического дебюта рассеянного склероза. Однако случаи развития заболевания в детском и старческом возрасте также были зарегистрированы. [9,10]

Этиология. Ранее опитикомиелит классифицировался как злокачественный вариант рассеянного склероза. Но лишь недавно исследователи пришли к выводу, что патогенез рассеянного склероза и оптикомиелита имеет существенные различия. При ОМ наблюдается синтез антитела NMO-IgG к мембранному белку аквапорину-4, который выполняет функцию водного канала. В больших количествах его содержат мембраны астроцитов, серого вещества спинного мозга и паравентрикулярные области. [6] Данные антитела могут образовываться только на периферии. Но, тем не менее, их концентрация в спинномозговой жидкости в 500 раз превышает концентрацию в плазме, что свидетельствует о способности NMO-IgG проникать через ГЭБ. К тому же, данные антитела не были обнаружены в крови пациентов, страдающих РС и другими аутоиммунными заболеваниями. Это позволяет выделять болезнь Девика как самостоятельную нозологическую форму. Помимо NMO-IgG при данном заболевании также происходит выработка антител, которые повреждают белки миелина – гликопротеины олигодендроцитов (анти-МОГ антитела). Это является причиной повреждения олигодендроцитов и демиелинизации аксонов. Данный аутоиммунный процесс приводит к дегенеративным нарушениям в одном или двух зрительных нервах и не менее чем в трех смежных сегментах спинного мозга. [5]

Клиническая картина. Клиническая картина болезни Девика характеризуется оптическим невритом и миелитом. В 80 % случаев первыми возникают симптомы оптического неврита. Поражения спинного мозга, как правило, возникают по прошествии нескольких месяцев или лет.

Повреждения зрительного нерва, как правило, носят тяжелый характер. Встречаются как одно-, так и двусторонние повреждения. Оптический неврит характеризуется резким снижением остроты зрения, которому может предшествовать приступ затуманивания на несколько часов. Причиной снижения зрения чаще всего служат центральные (в  90% случаев) и парацентральные скатомы. Они сопровождаются изменениями цветового зрения, проявляются потерей тона и цвета, преобладанием серого  цвета и сужением полей зрения на красный и зеленый цвет. На офтальмоскопической картине диски зрительного нерва  не изменены или видна их небольшая стушеванность и отечность . При повторных обострениях наблюдается побледнение дисков и их атрофия. [2]

В настоящее время выделяют монофазную и рецидивирующую формы этого заболевания. Демиелинизация зрительного нерва становится причиной слепоты: как правило, на один глаз у 50% пациентов с рецидивирующей и у 25% пациентов с монофазной формой заболевания.  Монофазной форма представлена  миелитом и невритом зрительного нерва, после чего атаки не повторяются (симптомы могут появляться неодновременно, но с разницей не более чем в 30 дней). При рецидивирующей форме ОМ между первыми атаками может быть большой промежуток в несколько месяцев или нет. Но позже течение заболевания приобретает  постоянно рецидивирующий характер. Прогноз при рецидивирующей форме более благоприятный, по сравнению с монофазным типом течения, так как неврологический дефицит в данном случае не накапливается.

Миелит обычно протекает в тяжелой форме. Он развивается остро (в течение нескольких часов или дней). Характеризуется симметричными грубыми нарушениями двигатель­ной сферы, чувствительными расстройствами и нарушением функции сфинктеров («полный поперечный миелит»). Для  большей части  пациентов  (около 80%) характерно неполное восстановление функции после рецидива заболевания. При рецидивирующем течении миелита классическими симптомами считаются пара- либо тетрапарезы, пароксизмальные мышечные спазмы, корешковая боль, симптом Лермитта. Вследствие очагового миелита у больных наблюдаются двигательные (вялые и спастические парезы, дискоординация, атаксия), чувствительные нарушения ниже уровня поражения, нарушение дефекации и мочеиспускания, вегетативные нарушения. Постоянная моноплегия или параплегия наблюдаются у 50% пациентов с рецидивирующей и у 30% пациентов с монофазной формой заболевания. Наиболее тяжелым проявлением является респираторная недостаточность вследствие вовлечения шейных сегментов спинного мозга, встречающаяся у трети пациентов и приводящая к летальному исходу 93% пациентов, страдающих этой формой заболевания. [4]

Патоморфология. Морфологическая картина в центральной нервной системе, выявляемая при аутопсии, варьирует от периваскулярной воспалительной демиелинизации до некроза серого и белого веществ. В воспалительных инфильтратах находятся большие концентрации нейтрофилов и эозинофилов.

Очаги поражения возникают в участках головного мозга с высоким содержанием белка аквапорина – 4. Причины демиелинизации остаются не совсем понятными. В перехватах Ранвье происходит тесный контакт аксонов с аквапорин-4-содержащими участками аквапоринов. В результате этого при иммунном конфликте происходит нарушение ионного микроокружения, что в свою очередь приводит ко вторичной демиелинизации аксонов. [6]

Диагностика. Для оптикомиелита Девика характерна клиническая комбинация неврита  оптических нервов и миелита, но на основании данных клинического обследования достоверно судить о наличии или отсутствии оптикомиелита невозмож­но.

Наиболее точным  методом диагностики является МРТ спинного мозга. У большинства пациентов на МРТ, выполненной в период обострения мие­лита, выявляется крупный очаг поражения спинного мозга, распространяющийся по высоте более чем на 3 сегмента спинного мозга. В период обострения вещество спинного мозга отечное, очаг поражения может избыточно захватывать контраст в течение длительного времени. [6]

С большой вероятностью характерными диагностическими признаками  могут счи­таться очаги поражения ствола мозга и гипоталамуса; церебральные очаги чаще всего обнаруживаются в местах повышенной иммунологической чувствительности к аквапоринам-4.

В остром периоде заболевания в анализе цереброспинальной жидкости у 1/3 пациентов обнаруживается пле­оцитоз (>50 лейкоцитов в 1 мм3) с увеличением нейтрофилов и  белка в широких пределах. [7]

Для подтверждения диагноза оптикомиелита используют диагностические критерии (по: D.H. Miller и соавторам, 2008), уточненные международной рабочей группой:

Большие критерии (необходимо присутствие всех критериев, они могут быть выявлены в разное времени):

  • оптический неврит с поражением одного или двух глаз;
  • поперечный миелит, клинически полный или не полный, но ассоциированный в период обострения с радиологически подтвержденным очагом поражения спинного мозга, протженностью в три спинномозговых сегмента на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и является гипоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях;
  • отсутствие данных в пользу СКВ,саркоидоза, васкулитов, синдрома Шегрена или других заболеваний.

Малые критерии (необходимо наличие как минимум одного критерия):

  • неспецифические изменения в Т2-режиме, не соответствующие критериям Баркофа, приведенным в критериях МакДональда;
  • очаги в дорсальных отделах продолговатого мозга, сочетающиеся с очагами в спинном мозге или изолированные;
  • очаги в гипоталамусе и/или стволе мозга;
  • "линейные" очаги, расположенные перивентрикулярно или в мозолистом теле, но не овоидной формы и не распространяющиеся в паренхиму полушарий головного мозга в форме пальцев Даусона;
  • положительный тест сыворотки крови или цереброспинальной жидкости на MNO-IgG/антитела к аквопорину-4. [9]

Помимо РС существуют другие, более редкие заболевания, с которыми следует

дифференцировать оптикомиелит. При остром рассеянном энцефаломиелите (ОРЭМ) течение монофазное, поражения спинного мозга носят мультифокальный характер, не определяют NMO-IgG. Клиника СКВ также напоминает оптикомиелит. Основным критерием дифдиагностики в данном случае служат иммунологические лабораторные тесты. При саркоидозе происходит поражение черепных нервов, что может проявляться снижением зрения и болью в области орбит. Возможно сочетание с миелитом. Но при диагностике необходимо помнить, что при саркоидозе происходит поражение лимфоузлов легких, печени, повышение уровня Ca в крови. [3]

Лечение                                                                                                                              

Для лечения атаки миелита и оптического неврита приме­няются большие дозы глюкокортикостероидов (метипред 1000 мг в сутки, внутривенно-капельно, в течение 5 дней); дополнительно  рекомендуется назначение поддерживаю­щей терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг в день в качестве начальной иммуносупрессивной терапии, направленной на предотвращение рецидивов заболевания.. Однако, часто лечение миелита глюкокортикостероидами не дает нужного результата, а в некоторых случаях может спровоцировать ухудшение состояния, в таких слу­чаях может быть рекомендовано проведение плазмафереза. [10]

Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии, обоснованной при РС (интерфероны бета, глатира­мера ацетат), у пациентов с ОМ формально не изучена. Имеются противоречивые сведения как об эффективности интерферона бета-1b, так и о его возможном негативном воздействии в отношении учащения. Поэтому для дли­тельного лечения ОМ рекомендуют не иммуномодулирую­щую, а иммуносупрессивную терапию. Большая часть спе­циалистов терапией выбора считают комбинацию перо­рально вводимых преднизолона и азатиоприна, апробиро­ванную у пациентов с ОМ еще в конце 90-х годов прошлого века. [11] Азатиоприн назначают в суточной дозе 2,5–3 мг/ кг, преднизолон – в дозе 1 мг/кг в сутки. Со временем дозу преднизолона постепенно снижают до минимальной под­держивающей или вообще отменяют, оставляя только моно­терапию азатиоприном. [8]

В 2014 г. был описан клинический случай эффективного применения метотрексана в дозе 20 мг в/в капельно совместно с 20 мг преднизалона. Терапия проводилась в течение года с трехмесячными перерывами. Через год балл по шкале EDDS снизился с 9,0 до 2,5. [7]

Вывод:  1) в результате анализа научной литературы было выявлено, что главная трудность в диагностике оптикомиелита связана со схожестью его клинических проявлений с такими неврологическими патологиями, как рассеянный склероз, рецидивирующий поперечный миелит, рецидивирующий ретробульбарный неврит, системная красная волчанка, саркоидоз 2) в связи с этим диагностика оптикомиелита Девика должна быть комплексной и основываться на клинической картине, данных лабораторных и инструментальных методов исследования 3) в настоящее время золотым стандартом диагностики являются критерии по D.H. Miller и соавторам, 2008. 4) большинство специалистов признает терапией выбора комбинацию преднизалона и азатиоприна, но имеются случаи возникновения положительной динамики при лечении метотриксаном.


Библиографическая ссылка

Долженко Е.С., Косицина Е.К. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА: БОЛЕЗНЬ ДЕВИКА // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19098 (дата обращения: 29.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674