Сетевое издание
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

ПОРЯДОК СОЗДАНИЯ, ВЕДЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА»

Леонов Е.Г. 1 Катаев А.В. 1
1 ФГАОУ ВО «Южный федеральный университет»
В данной статье рассмотрен порядок создания, ведения и использования «Электронной медицинской карты пациента», которая ведётся в медицинской информационной системе медицинской организации и определено её понятие. Медицинская информационная система медицинской организации – система автоматизации документооборота для медицинских организаций, в которой объединены система поддержки принятия медицинских решений, электронные медицинские карты о пациентах, данные медицинских исследований в цифровой форме, данные мониторинга состояния пациента с медицинских приборов, средства общения между сотрудниками, финансовая и административная информация. Участниками информационного обмена являются: пациенты, аптеки, органы управления здравоохранения, страховые компании, медицинские организации. Данная статья может помочь при проведении процесса разработки локальных нормативных документов, регламентирующих функционал и требования к медицинским информационным системам медицинских организаций. В настоящее время для отрасли здравоохранения предложены порядка 670 разнообразных программных продуктов, разработанных 243 организациями-разработчиками. Медицинские информационные системы медицинских организаций (МИС МО): решения, которые предназначены для автоматизации медицинских процессов, включающие комплексной автоматизации медицинской организации в целом ведение электронной медицинской карты. Всего в начале 2016 г. в было зарегистрировано около 128 систем (19,1 % от суммы всего программного обеспечения системы здравоохранения).
карта
здравоохранение
пациент
система
1. Гусев А. В. и др. Медицинские информационные системы; Российская академия медицинских наук; Северо-Западное отделение Российской академии медицинских наук. — Петрозаводск : Изд-во Петрозаводского ун-та, 2015. – 404 с.
2. Журнал «Информационно-измерительные и управляющие системы», №12, т.8, 2010 г.
3. Зингерман Б. В. Электронная история болезни - новый подход / Б. В. Зингерман, М. А. Шифрин, Н. Е. Шкловский-Корди // Терапевтический архив. - 2016. - N 7.
4. Калиниченко, В. И. Сервисная модель построения системы управляемой медицинской помощи [Текст] / В. И. Калиниченко // Экономист лечебного учреждения. - 2016. - № 3.

В целях создания, ведения и использования «Электронной медицинской карты пациента» можно определить понятие «Электронная медицинская карта пациента» (далее - «ЭМК пациента») как интегрированную электронную медицинскую каргу пациента, представляющую собой совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к отдельному пациенту, собираемых, передаваемых и используемых медицинскими организациями.

  1. Общие сведения об «Электронной медицинской карте пациента».

1. Состав электронных медицинских документов и сведений (электронных персональных медицинских записей) «ЭМК пациента» [3, с. 25]:

1) первый лист медицинской карты стационарного больного (стр. 1 ф. № 003/у);

2) талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);

3) выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма № 027-1/у);

4) контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (форма № 030-6/У);

5) направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (форма №057/у-04), направление на лабораторное исследование, в том числе, направление на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала;

6) сведения о проведенных проф. прививках (фрагмент формы № 063/у);

7) статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (форма № 066/у-02);

8) эпикризы: выписной, переводной (при переводе в др. стационар), посмертный;

9) этапный эпикриз на ребенка, диспансерного больного;

10) направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/у-06);

11) сведения о мероприятиях по медицинской реабилитации или абилитации, включенных в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;

12) протокол осмотра врача-специалиста (стр. 3 формы № 025/у);

13) консультативное заключение;

14) заключение по результатам диагностического исследования;

15) результат лабораторного исследования, протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала;

16) медицинское свидетельство о рождении (форма № 103/у-08);

17) медицинское свидетельство о смерти, медицинское свидетельство о перинатальной смерти (формы № 106/у-08, № 106-2/у-08);

18) сведения о фате смерти пациента в стационаре;

19) сведения о вызове скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи»);

20) сведения сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 114/у);

21) карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (форма № 131-у, фрагмент формы № 125/у-ПЗ);

22) рецепт на лекарственные препараты и медицинские изделия;

23) сведения об оформлении листка нетрудоспособности;

24) контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у);

25) паспорт участка граждан, имеющих право на набор социальных услуг (030-13/у);

26) журнал записи родовспоможения на дому (форма № 032/у);

27) справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у);

28) санаторно-курортная карта (форма № 076/у);

29) санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у);

30) медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (форма № 079/у);

31) медицинская справка (форма № 086/у);

32) журнал регистрации и выдачи мед. справок (ф. № 086-2/у, ф. № 086/у и № 086-1/у);

33) медицинская карта ортодонтического пациента (форма №043-1/у).

  1. С целью придания юридической значимости электронным медицинским документам, медицинские работники должны обеспечить подписание электронных медицинских документов «ЭМК пациента», усиленными квалифицированными электронными подписями [1, с. 54].
  2. Для мотивации персонала по обеспечению ведения электронной истории болезни разработать предложения по учету показателей ведения «ЭМК пациента» при оценке эффективности деятельности руководителей учреждений здравоохранения.
  3. С целью определения порядка электронного взаимодействия на региональном уровне утвердить регламент электронного взаимодействия медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента» [2, с. 72].

2. Регламент электронного взаимодействия медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента».

  1. Электронное взаимодействие медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента» осуществляется в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

1.1. Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»;

1.2. Федеральный закон от 01.05.2017 № 86-ФЗ «О внесении изменений в статью 13 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и статьи 59 и 78 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

1.4. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с учетом письма Минздравсоцразвития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/241888);

1.5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.1993 № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации»;

1.6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра»;

1.7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»;

1.8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

1.9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»;

1.10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»;

1.11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»;

1.12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2011 № 347н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»;

1.13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»;

1.14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;

1.15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации отдельных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядка по их заполнению»;

1.16. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13.06.2017 №486н «Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм»

  1. Электронное взаимодействие медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента» осуществляется в целях повышения качества оказания медицинской путем [1, с. 259]:

2.1. сбора и хранения в электронном виде максимально доступного объема информации о здоровье конкретного пациента;

2.2. оперативного предоставления уполномоченным медицинским работникам, пациентам регламентированного доступа к сведениям, содержащимся в «Электронной медицинской карте пациента»;

2.3. использования накопленной информации в целях управления сферой здравоохранения.

  1. Участниками электронного взаимодействия являются:

3.1. медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - медицинские организации);

3.2. оператор медицинских информационных систем в регионе (далее - оператор).

  1. Медицинские организации, участвующие в электронном взаимодействии, передают в «ЭМК пациента» следующую информацию:

4.1. сведения в объеме первого листа медицинской карты стационарного больного (фрагмент формы №003/у) - при поступлении больного в приемное отделение стационара [1, с. 32];

4.2. сведения талона амбулаторного пациента - при завершении случая поликлинического обслуживания;

4.3. сведения в объеме выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма №027-1/у) - при выбытии больного злокачественным новообразованием из стационара;

4.4. сведения в объеме контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (форма № 030-6/У) - при посещении врача больным, находящимся на диспансерном наблюдении;

4.5. сведения о направлении на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию в объеме формы № 57/у-04 - при оформлении соответствующего направления;

4.6. сведения об установленной дате планируемой госпитализации при ее установке амбулаторно-консультативным отделением стационара;

4.7. сведения о проведенных профилактических прививках (фрагмент формы № 063/у) - при внесении записи в Карту профилактических прививок;

4.8. сведения о случае оказания медицинской помощи в условиях стационара в объеме статистической карты выбывшего из стационара (форма 066/у), сведений об оказанных медицинских услугах и назначенных лекарственных препаратах - при выбытии больного из стационара;

4.9. выписной, переводной, посмертный эпикриз - при выбытии больного из стационара;

4.10. этапный эпикриз на ребенка, диспансерного больного - при оформлении эпикриза;

4.11. сведения о направлении на медико-социальную экспертизу в объеме формы №088/у-06 - при оформлении направления;

4.12. сведения о мероприятиях по медицинской реабилитации или абилитации, инвалида, ребенка-инвалида - при внесении соответствующих сведений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;

4.13. протокол осмотра врача-специалиста - при оформлении протокола,

4.14. консультативное заключение - при оформлении заключения;

4.15. заключение по результатам диагностического исследования - при оформлении заключения;

4.16. результат лабораторного исследования - при оформлении соответствующего документа;

4.17. сведения в объеме медицинского свидетельства о рождении (форма № 103/у-08) - при оформлении свидетельства;

4.18. сведения в объеме медицинского свидетельства о смерти, медицинского свидетельства о перинатальной смерти (формы № 106/у-08, № 106-2/у-08) - при оформлении соответствующего свидетельства;

4.19. сведения о факте смерти пациента в стационаре - при внесении соответствующих сведений в медицинскую информационную систему;

4.20. сведения карты вызова скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 110/у) - при завершении приема вызова;

4.21. сведения сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 114/у) - при направлении больного в стационар;

4.22. сведения в объеме карты учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (форма № 131 -у) - при завершении первого этапа диспансеризации;

4.23. сведения рецепта на лекарственные препараты и медицинские изделия - при оформлении рецепта;

4.24. сведения об оформлении листка нетрудоспособности - при оформлении документа;

4.25. контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у);

4.26. паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (030-13/у);

4.27. журнал записи родовспоможения на дому (форма № 032/у);

4.28. справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у);

4.29. санаторно-курортная карта (форма № 076/у);

4.30. санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у);

4.31. медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (форма № 079/у);

4.32. медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) (форма № 086/у);

4.33. журнал регистрации и выдачи медицинских справок (форма № 086-2/у, формы № 086/у и № 086-1/у);

4.34. медицинская карта ортодонтического пациента (форма №043-1/у).

  1. Предоставляемые в соответствии с пунктом 4 настоящего Регламента электронные документы подписываются электронной подписью медицинского работника, сформировавшего данный электронный медицинский документ.
  2. Предоставление информации на региональный уровень осуществляется автоматически из медицинских информационных систем медицинских организаций через программные интерфейсы в соответствии с интеграционными профилями.
  3. Оператор обеспечивает [4, с. 35]:

7.1. своевременную актуализацию интеграционных профилей регионального уровня;

7.2. предоставление доступа уполномоченным пользователям к порталу врача;

7.3. мониторинг формирования, контроль полноты ведения и обработку данных «Электронной медицинской карты пациента».

  1. Требования к защите информации:

8.1. Информация о персональных данных, полученная участниками электронного взаимодействия на основании настоящего Регламента, является конфиденциальной. Участники электронного взаимодействия обязаны охранять конфиденциальность полученной информации в соответствии с действующим законодательством и условиями настоящего Регламента, обеспечивать установленный порядок ее использования.

8.2. Участникам электронного взаимодействия запрещено использовать сведения, получаемые в порядке обмена информацией, для целей, отличных от целей Регламента.

8.3. Доступ медицинских работников и пациентов к информации в «Электронной медицинской карте пациента» осуществляется в соответствии с утвержденным порядком.


Библиографическая ссылка

Леонов Е.Г., Катаев А.В. ПОРЯДОК СОЗДАНИЯ, ВЕДЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА» // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19097 (дата обращения: 28.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674