Гнойный холангит – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений доброкачественных и злокачественных заболеваний желчных путей, вызванных нарушением их проходимости. Это заболевание наблюдается у 17–83% больных холедохолитиазом, стенозом Фатерова соска, внутренними желчными свищами. У пациентов с посттравматическими стриктурами желчных протоков и с рубцовыми сужениями желчеотводящих анастомозов холангит выявляется более чем в 85% случаев. Особо тяжелую группу составляют больные с обтурационной желтухой, холангитом и острым панкреатитом (панкреонекрозом) [1]. Совершенствование методов диагностики и лечения острого гнойного холангита, в том числе новыми методами дренирования желчных путей, привело к улучшению результатов лечения, наметилась тенденция к снижению летальности [8]. Тем не менее, летальность, по данным различных авторов, по–прежнему остается высокой, достигая 60% [4, 7].
Диагностика острого гнойного холангита включат в себя следующие этапы: оценка клинической картины; лабораторная диагностика (исследование общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, иммунологических и бактериологических исследований); инструментальные методы исследования.
При лабораторном исследовании в периферической крови обнаруживается выраженный лейкоцитоз (20-30×109/л) со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, высокая степень увеличения СОЭ, нарастает анемия. Билирубин при остром гнойном холангите находится в пределах 85 – 120 мкмоль/л, иногда отмечается гипербилирубинемия до 300 мкмоль/, которая обычно свидетельствует о тяжести гнойного холангита. Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, в большинстве случаев встречающиеся в ассоциациях, что установлено по результатам посева желчи, взятой от больных. К ним относятся представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет E. coli (50—60%), с меньшей частотой встречается Klebsiella spp. (8—20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp.; грамположительные микроорганизмы Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным различных исследователей, в 2—30% случаев; неспорообразующие анаэробы Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерии пептококк (до 20%); Pseudomonas spp. (2—4% случаев). Характерно превалирование грамотрицательной кишечной флоры, однако существенная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что у 13—18% больных с типичной клинической картиной острого холангита микробная флора из желчи не высевается. Главным недостатком микробиологического исследования желчи в диагностике и лечении гнойного холангита является длительность исследования (более суток) [2, 3; 5].
Инструментальная диагностика острого гнойного холангита включает ультразвуковое исследование (УЗИ) (абдоминальное, ультрасаунд), фиброгастродуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, радиоизотопное сканирование, чрезкожную чрезпеченочную холангиографию, интраоперационную холангиографию, фиброхоледохоскопию.
Ультрасонография является ведущим методом диагностики ЖКБ и патологии желчевыводящих путей. Эхосемиотика острого холецистита, особенно его калькулезного варианта, достаточно хорошо разработана и базируется на выявлении изменений структуры желчного пузыря (толщина, однородность), его размеров, состояние внутренней среды (гипоэхогенная взвесь, слоистость, вклиненный конкремент). В отличие от ультразвуковой диагностики заболеваний желчного пузыря, эхосемиотика конкрементов внепеченочных желчных протоков представляет собой значительную проблему современной желчной хирургии. До настоящего времени ведутся дискуссии даже о величине диаметра холедоха в норме, которые могут различаться в зависимости от пола и возраста, наличия или отсутствия у больного желчного пузыря (холецистэктомия в анамнезе). Так, по мнению различных авторов, диаметр холедоха поданным УЗИ составляет от 4 до 9 мм. Большинством исследователей за норму принимается 7 мм. При этом эффективность ультразвуковой диагностики холедохолитиаза при принятии за норму диаметра холедоха до 7,0 мм увеличивается до 72 – 89%. В то же время исследования показали, что при принятии за условную норму диаметра холедоха до 10,0 мм, диагностическая эффективность данного метода в обнаружении конкрементов холедоха снижается до 46 – 63%. Чувствительность метода в определении уровня и причины обструкции желчных путей составляет 22-88%. Признаками холангита при УЗИ являются: утолщение стенки холедоха, наличие в его посвете пристеночного осадка и эхопозитивных включений размерами от 2 до 5 мм без акустической тени (хлопья гноя, пленки фибрина, замазка) определяются не более чем в 18% случаев [4].
В последнее время в литературе представлено большое количество работ об использовании внутрипросветной эндоскопической ультрасонографии с целью диагностики патологии желчных протоков. Диагностическая ценность данного метода колеблется от 90-99 %.
Одно из важных мест в обследовании больных с ЖКБ занимает эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выявить или исключить сопутсвующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, маскирующиеся клиническими проявлениями холецистохоледохолитиаза. В процессе исследования обращается внимание на наличие желчи в двенадцатиперстной кишке, ее характер. Прицельный осмотр области фатерова соска позволяет оценить его расположение, форму, размеры, наличие парафатеральных дивертикулов, а также косвенно оценить возможность его канюляции. В случае вклинения конкремента в большом дуоденальном сосочке выявляются следующие эндоскопические признаки: отсутсвие желчи в двенадцатиперстной кишке, отек и гиперемия соска, резкое увеличение его в размерах, выбухание продольной дуоденальной складки.
Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным методом диагностики патологии печени и желчевыводящих протоков. Диагностическая ценность данного метода исследования составляет 87-92%. С помощью КТ можно определить билиарную гипертензию у 85-95 % обследуемых больных и уточнить причину обтурации билиарного тракта у 70-85%. Использование спиральной компьютерной томографии повышает вероятность выявления камней гепатикохоледоха, особенно в сочетании с внутривенным контрастированием желчных протоков, достигая 94%, и по своей достоверности сравнима с прямыми методами контрастирования желчных путей.
Магнитнорезонансная томография (МРТ) является близкой, по своей диагностической ценности, к спиральной компьютерной томографию чувствительность метода достигает 97%. МРТ обеспечивает высокую достоверность в диагностике хирургических заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Дает возможность определить уровень, протяженность, причину обструкции, позволяет оценить характер содержимого внутрипеченочных желчных протоков. Возможность построения трехмерного изображения желчного дерева позволяет выявить особенности и строения и соотношения с соседними анатомическими структурами позволяет выбрать безопасный доступ и вид декомпрессии билиарного тракта. Ограничивает ее применение достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации. Специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы, невозможность обследования больных с клаустрофобией, искусственными водителями ритма, крупными медицинскими имплантами из немедицинских металлов [4, 5].
Рентгенологические исследования желчевыводящих путей остается важнейшим методом комплексной диагностики резидуального холедохолитиаза. При этом внедрение таких методик как чрезкожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) тонкой иглой, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография значительно расширяют возможности лучевой диагностики.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) наиболее широко применяется при холедохолитиазе. Эта методика имеет преимущество перед чрезкожно-чреспеченочной холангиографией. Так как может быть выполнен больным с вне и внутрипеченочной формой холестаза. Она дает возможность четко выявить конкременты, уточнить их локализацию в желчевыводящих протоках и удалить их в последующем с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). В настоящее время большинством исследователей признается, что ЭРПХГ является наиболее информативным и одним из самых распространенных методов визуализации и дифференциальной диагностики патологии желчевыводящих протоков. ЭРПХГ позволяет поставить правильный диагноз в 79 – 98% случаев и при обнаружении патологии возможна одномоментная коррекция применением ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции их холедоха. Более того, ЭРПХГ обладает меньшей инвазивностью и травматичностью по сравнению с другими методами прямого контрастирования желчных путей, и, соответственно, более низким уровнем осложнений и летальности. Среди осложнений ЭРПХГ наблюдаются: острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. Частота осложнений варьирует в пределах от 0,8 до 6,4%, летальность от 0,05 до 0,1% [4, 6].
Чрескожно-чреспеченочная холангиография занимает определенное место в диагностике холедохолитиаза. Информативность ЧЧХГ достигает 98%. Чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) впервые была описана К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством. Чрескожно-чреспеченочная холангиография как метод прямого контрастирования желчных путей обладает максимальными достоверными свойствами, однако применение методики сопряжено с такими осложнениями как: внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение, желчный перитонит, образование внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей. Частота этих осложнений составляет 0,9 – 4, 9%. Следует помнить, что данная процедура может являться источником и таких ослож¬нений, как сепсис и эндотоксический шок. С внедрением теста на эндотоксин было выявлено, что после ЧЧХС у больных наблюдается эн¬дотоксемия, связанная с увеличением внутрипротоковогодавления и илиовенозным рефлюксом при контрастировании протоков [Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2007 Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса. Метод интраоперационной холангиографии (ИОХГ) известен уже более 70 лет после первогоего применения Mirizzi P.L. в 1937 году и сегодня является основой интраоперационной диагностики холедохолитиаза. Она дает ценные сведения о строении, функциональных или органических изменениях желчных протоков. За годы широкого применения этого метода исследования желчных протоков разработаны различные его варианты в зависимости от способа введения контрастного вещества и регистрации изображения. ИОХГ остается основным методом интраоперационной диагностики холедохолитиаза. Не смотря на опявление интраоперационной фиброхоледохоскопии и ультрасоногорафии. При отработанной технике исследования осложнения ИОХГ втречаются крайне редко или отсутствуют. Процедура длится недолго, выполнить её удается в 90 – 97,5% случаев, в том числе и при лапароскопической холецистэктомии. Частота ложнонегативных результатов варьирует от 0,7 до 6%. Внедрение в хирургическую практику фиброхоледохоскопии (ФХДС) как диагностической и лечебной манипуляции значительно расширило представление о частоте, степени выраженности и распространенности холангита, а так же позволило выполнять полноценную интраоперационную или чрезфистульную санацию гепатикохоледоха под визуальным контролем [9, 10].
Библиографическая ссылка
Митряков П.С. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 6. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16658 (дата обращения: 20.04.2024).