Глюкокортикоиды -это препараты, которые оказывают мощное противовоспалительное действие. Они довольно быстро облегчают проявления ревматоидного артрита, уменьшают припухлость, уменьшают боль и скованность, становиться минимальной болезненность в области суставов.Но глюкокортикоидыимеют множество нежелательных, побочных эффектов, в том числе, увеличение массы тела, обострение сахарного диабета, развитие катаракты, остеопению и остеопороз, подверженность инфекционным заболеваниям. [2]
По современным представлениям считается, что наиболее неблагоприятное последствием длительной глюкокортикоидной терапии является остеопороз [3]. Риск остеопоретических переломов у пациентов ревматоидным артритом, получавших относительно небольшие дозы глюкокортикоидов (в среднем 8,6 мг/сут), достигает 33% в течение 5 лет [4]. В другом исследовании было показано, что относительный риск остеопороза у пациентов с ревматоидным артритом, подвергшимся терапии глюкокортикоидами, составляет 2,6 для бедренной кости и 2,7 для позвоночника [5]. В то же время, по данным ряда других авторов, воспалительная активность ревматоидного артрита и нарушение физической активности являются не менее важными факторами риска остеопороза, чем лечение глюкокортикоидами [6,7]. Поэтому у некоторых пациентов ревматоидным артритом глюкокортикоиды могут оказывать опосредованный благоприятный (антиостеопоретический) эффект на костную ткань, что связывают с подавлением воспалительного компонента патогенеза остеопороза. Тем не менее тот факт, что именно остеопоретические переломы являются наиболее тяжелыми последствиями неадекватной ГК - терапии, не вызывает сомнения [8].
Для того чтобы максимально снизить риск развития остеопороза, необходимо изменить «стиля жизни». Отказ от курения и приема алкоголя, регулярная физическаянагрузка, прием пищи с высоким содержанием кальция и витамина D, регулярное пребывание на солнце помогут избежать развития этого тяжелого заболевания.
Одним из наиболее эффективных способов лечения глюкокортикоидного остеопороза является фармакотерапия препаратами кальцитонина лосося (Миакальцик). Наряду с антиостеопоретическим кальцитонин обладает выраженным анальгетическимдействием, что делает его особенно привлекательным для пациентов с болями в позвоночнике, связанными с остеопоретическими переломами [9]. Уже после однократного применения Миакальцика в форме назального аэрозоля у пациента отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, которая проявляется повышением экскреции с мочой кальция, фосфора и натрия (за счет снижения их канальцевой реабсорбции) и снижением экскреции гидроксипролина. Длительное применение Миакальцика приводит к существенному и продолжительному (в течение 5 лет лечения) снижению уровня биохимических маркеров костного обмена, таких как сывороточные С–телопептиды (sCTX) и костные изоферменты щелочной фосфатазы. Использование Миакальцика назального аэрозоля приводит к статистически значимому повышению (на 1–2%) минеральной плотности кости в поясничных позвонках, которое определяется уже на первом году лечения и сохраняется до 5 лет. Миакальцик обеспечивает поддержание минеральной плотности в бедренной кости. Применение Миакальцика назального аэрозоля в дозе 200 МЕ в сутки приводит к статистически и клинически значимому снижению (на 36%) риска развития новых переломов позвонков в группе больных, получавших Миакальцик (в комбинации с препаратами витамина D и кальция), по сравнению с группой больных, получавших плацебо (в комбинации с теми же препаратами). Кроме того, в группе больных, лечившихся Миакальциком (в комбинации с препаратами витамина D и кальция), по сравнению с группой больных, получавших плацебо (в комбинации с теми же препаратами), отмечено снижение на 35% частоты множественных переломов позвонков.[9].
Эффективными средствами при глюкокортикоидном остеопорозе являются бисфосфонаты, которые являются мощными ингибиторами костной резорбции. К минусам бисфосфонатов следует отнести тот факт, что их применение относительно противопоказано женщинам до менопаузы. Кроме того, имеются данные о том, что сочетанное применение бисфосфонатов и НПВП потенциально может существенно увеличивать риск язвенно–некротических поражений желудочно–кишечного тракта (пищевод, желудок).Для профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин зарегистрированы алендроновая, ризедроновая, золедроновая кислоты. Рекомендуемая продолжительность непрерывного лечения бисфосфонатами не более 5 лет. Алендронат является препаратом первой линии профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.
Комбинация соли кальция (в основном карбонат или цитрат кальция) и витамина D применяется в качестве первичной профилактики всем больным, начавшим прием глюкокортикоидов, а также в комплексной терапииглюкокортикоидного остеопороза в качестве базисного компонента любойсхемы лечения (кальцитонином,бисфосфонатами, др. антиостеопоротическими препаратами). Рекомендуемая суточная доза витамина D составляет 800 МЕ, а элементного кальция 1000–1500 мг; длительность лечения не ограничена. Доказано стабилизирующее влияние на костную ткань, замедляют скорость снижения МПК позвоночника.
Рассматривается возможность применения заместительной терапии тестостероном (100–200 мг внутримышечно каждые 2–4 нед) для профилактики глюкокортикоидного остеопороза у мужчин с недостаточной функцией гонад.[10].
Таким образом, глюкокортикоиды по–прежнему остаются важным методом фармакотерапии ревматоидного артрита. Однако лечение глюкокортикоидами может быть начато только после всесторонней оценки всех «за» и «против» глюкокортикоидной терапии и серьезного обсуждения с пациентом ее возможных последствий. Назначение глюкокортикоидами пациентам с ревматоидным артритом – ответственное решение, которое может взять на себя только квалифицированный врач–ревматолог.
Библиографическая ссылка
Равшанов Т.Б., Чернякова А.Е., Каушнян Д.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОГО ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ // Международный студенческий научный вестник. – 2014. – № 2. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=11860 (дата обращения: 20.04.2024).